診斷學-典型病例:Case 1 肺炎

Case 1 肺炎

病例摘要

男性,23歲,工人,因高熱、咳嗽5天急診入院。

患者5天前洗澡受寒后出現(xiàn)寒戰(zhàn)，體溫高達40℃，伴咳嗽、咳痰，痰少呈鐵銹色，無痰中帶血，無胸痛。門診給口服先鋒霉素Ⅵ止咳、退熱劑3天后不見好轉(zhuǎn)，體溫仍波動于38.5℃至40℃，病后納差，睡眠不好，大、小便正常，體重無變化。

既往體健，無藥物過敏史。個人史家族史無特殊。

查體：T 39℃， P 100次/分, R20次/分, BP 120/80mmHg。

急性熱病容，神志清楚，無皮疹，淺表淋巴結(jié)無腫大，鞏膜無黃染，咽（－)，氣管居中。左中上肺叩濁音，語顫增強，可聞濕性啰音，叩診心界不大，心率100次/分，律齊，無雜音。腹平軟，肝脾未及，病理反射未引出。

實驗室檢查：Hb 140g/L, WBC 12×10⁹/L， N 82%, L 18%, PLT 180×10⁹/L;尿常規(guī)（－)；糞便常規(guī)（－)。

分析步驟：

1.  診斷及診斷依據(jù)

本例初步印象是：左葉肺炎（肺炎球菌性)。

其診斷依據(jù)是：

（1) 病史中急性起病，著涼后寒戰(zhàn)、高熱、咳嗽、咳鐵銹色痰。

（2) 左中上肺叩濁音，語顫增強，可聞及濕性啰音。

（3) 血WBC增高，中性粒細胞比例增高。

2.鑒別診斷

（1)其它類型肺炎  ①干酪樣肺炎：呈低熱，痰中易找到結(jié)核桿菌；②葡萄球菌肺炎：痰呈膿性量多，培養(yǎng)葡萄球菌陽性；③革蘭陰性桿菌肺炎：常為院gydjdsj.org.cn/kuaiji/內(nèi)獲得性感染，痰細菌培養(yǎng)可證實診斷。

（2國家醫(yī)學考試網(wǎng))急性肺膿腫  早期不易鑒別診斷，但隨病程進展會咳出大量濃臭痰。

（3)肺癌  多見于中年以上人群，病程長，感染中毒癥狀不重。

3.進一步檢查 

根據(jù)初步診斷與鑒別診斷，為確診應(yīng)作：

（1)X線胸片，可見左肺炎癥陰影。

（2)痰直接涂片或培養(yǎng)細菌學檢查  可證實致病菌。

4.治療原則

（1)抗菌藥物治療  首選青霉素，對青霉素過敏或耐藥者可用氟喹諾酮類。

（2)對癥支持治療。