病例4 肝癌
病例摘要
男性，47歲，工人，因右上腹痛半年，加重伴食欲不振，上腹包塊1個(gè)月。
患者半年前無明顯誘因出現(xiàn)gydjdsj.org.cn右上腹鈍痛，為持續(xù)性，有時(shí)向右肩背部放射，無惡心、嘔吐或其他不適，自服去疼片可緩解，未予注意。1個(gè)月來，腹痛加重，服止痛藥效果不好。并覺右上腹飽滿，似有包塊，伴腹瀉、食欲不振、惡心，曾做腹部B超示肝臟占位。發(fā)病以來，無嘔吐、腹瀉，偶有發(fā)熱（體溫最高37.8℃)，大小便正常，體重下降約5kg。
既往有乙型肝炎病史多年，無結(jié)核病史，無煙酒嗜好，無藥物過敏史。已婚，家人體健，家族中無類似疾病或遺傳性疾病史。
查體： T 36.8℃,P 79次/分, R 19次/分, BP 114/70mmHg。發(fā)育正常，營(yíng)養(yǎng)可，合作，皮膚無黃染，未觸及淺表腫大淋巴結(jié)，鞏膜輕度黃染，結(jié)膜略蒼白，無水腫，口唇蒼白無發(fā)紺，頸無抵抗，甲狀腺不大，氣管居中，心肺（－)。腹軟，無腹壁靜脈曲張，右上腹飽滿，輕度壓招生簡(jiǎn)章痛，無肌緊張。肝臟腫大，肋下5cm。邊緣鈍、質(zhì)韌，有觸痛，Murphy征（－)，脾未觸及，腹叩鼓音，無移動(dòng)性濁音，肝上界叩診在第5肋間，肝區(qū)叩痛，聽診腸鳴可聞，8次/分，雙鎖骨上窩未觸及腫大淋巴結(jié)、肛門指診未發(fā)現(xiàn)異常。
輔助檢查：Hb 88g/L（8.8g/dl),WBC 5.5×109/L(5500/mm3)，ALT 84IU/L, TBIL 30.0IU/L,DBIL 10.0IU/L,ALP 188IU/L,GGT 64IU/L,α-FP 880ng/ml，CEA 24ng/ml。腹部B超：肝右葉實(shí)性占位，直徑約8cm，肝內(nèi)外膽管不擴(kuò)張。
分析步驟：
1.診斷及診斷依據(jù)
（1)右上腹痛逐月加重近半年，伴有腹脹、食欲不振、體重下降，近1個(gè)月出現(xiàn)上腹部包塊。
（2)有乙型肝炎病史，可導(dǎo)致肝硬化、肝癌。
（3)鞏膜輕度黃染，TBIL,GGT和α-FP均上升，尤其是α-FP（胎兒甲種球蛋白)若升高達(dá)400μg/L（400ng/ml)以上，有診斷意義。
（4)B超提示右肝占位性病變。
2.鑒別診斷
由于B超已發(fā)現(xiàn)肝占位病變，故主要與肝其他病變鑒別。
（1)轉(zhuǎn)移性肝癌 由于CEA(癌胚抗原)值也上升，常提示大腸，主要是直腸腫瘤，故需與大腸癌肝轉(zhuǎn)移相鑒別。
（2)肝內(nèi)其他占位性病變 包括肝腺瘤、肝血管瘤等良性病變。
3.進(jìn)一步檢查
為除外其他病變和確診可作：
（1)上消化道造影，鋇灌腸檢查，以除外胃腸道腫瘤肝轉(zhuǎn)移。
（2)CT片，進(jìn)一步與其他肝占位病變相鑒別。
（3)肝穿刺活檢，在難以鑒別時(shí)可在B超或CT引導(dǎo)下穿刺活檢以確診。
4.治療原則
（1)手術(shù)治療 目前肝癌仍以手術(shù)切除治療為主。
（2)介入治療 即選擇性肝動(dòng)脈插管化療藥物注入與栓塞治療，療效也較好。
（3)肝移植 對(duì)肝硬化有可能是多中心的肝癌，也是一種供選擇的方法。
