婦產(chǎn)科學(xué)-在線手術(shù):腹部手術(shù)——附件切除術(shù)

附件切除術(shù)

圖1　附件切除術(shù)范圍

圖2　處理腫物蒂部

圖3　推開(kāi)輸尿管

圖4　囊性腫瘤放液

圖5　處理宮角

圖6　卵巢腫瘤蒂扭轉(zhuǎn)處理

圖7　包埋殘端

圖8　圓韌帶覆蓋殘端

圖9　單側(cè)附件廣泛切除范圍

圖10　高位結(jié)扎骨盆漏斗韌帶

圖11　清掃闊韌帶內(nèi)組織

一、單側(cè)附件切除術(shù)（simple salpingo-oophorectomy)

[適應(yīng)證]

1.卵巢子宮內(nèi)膜異位癥或附件炎癥合并輸卵管粘連或阻塞，保守治療無(wú)效。

2.卵巢腫物過(guò)大致輸卵管不能單獨(dú)分離保留。

[麻醉方法]

1.持續(xù)硬脊膜外腔阻滯麻醉。

2.氣管內(nèi)插管全身麻醉。

[術(shù)前準(zhǔn)備]

同卵巢切除術(shù)。

[手術(shù)范圍]

同側(cè)輸卵管、卵巢切除（圖1)。

[手術(shù)步驟和技術(shù)要點(diǎn)]

1.切口　根據(jù)腫物的大小，確定皮膚切口的長(zhǎng)度，確保腫物完整切除。對(duì)大的腫物采用腹部縱切口為妥。

2.探查　腫物較大時(shí)，應(yīng)先將其挽出腹腔，暴露腫物基底和周圍的關(guān)系。注意同側(cè)輸尿管有無(wú)移位。

3.處理腫物基底部　提起輸卵管及卵巢，暴露骨盆漏斗韌帶、闊韌帶上緣及卵巢固有韌帶，于腫瘤下緣分次鉗、切斷卵巢血管及闊韌帶（圖2)，交叉貫穿縫扎殘端。

當(dāng)腫瘤較大、基底較寬時(shí)，可使骨盆漏斗韌帶縮短，輸尿管常會(huì)移位，此時(shí)應(yīng)打開(kāi)骨盆漏斗韌帶表面的盆腹膜，在直視下找到輸尿管（圖3)，將輸尿管推開(kāi)，再依上法切斷卵巢動(dòng)、靜脈及系膜。

如腫瘤巨大難以挽出腹腔外，且判斷為良性的囊性腫瘤時(shí)，用紗墊保護(hù)好腹壁切口后，可在腫瘤囊壁的少血管區(qū)做一荷包縫合，中央切一小孔，插入吸管，緊縮荷包縫合線，防止囊內(nèi)液流出，緩慢吸出囊內(nèi)液體（圖4)，再行手術(shù)切除。

4.處理輸卵管及卵巢固有韌帶　于宮角部鉗夾卵巢懸執(zhí)業(yè)獸醫(yī)韌帶及輸卵管（圖5)，殘端線縫扎。

卵巢腫瘤蒂扭轉(zhuǎn)埋，靜脈淤血可有血栓形成。如先將蒂松解，可使血栓脫落入血循環(huán)造成栓塞，應(yīng)在蒂扭轉(zhuǎn)的下方，鉗夾后再松解扭轉(zhuǎn)的蒂部，然后切除附件（圖6)。

5.包埋殘端　縫合闊韌帶前后葉，將殘端包埋其內(nèi)（圖7)。如前葉過(guò)少，可將圓韌帶覆蓋表面，保持光滑（圖8)。

6.關(guān)腹　縫合腹壁各層。

[常見(jiàn)失誤分析]

1.腫瘤穿破　腫瘤巨大而切口偏小，強(qiáng)行挽出腫物致腫瘤穿破，污染術(shù)野。

2.輸尿管損傷　腫物過(guò)大，基底寬，可致輸尿管移位。應(yīng)在高位，即骨盆入口處打開(kāi)后腹膜，找到輸尿管銳性分離，使其遠(yuǎn)離腫物，再斷骨盆漏斗韌帶。

3.骨盆漏斗韌帶斷端出血　處理同卵巢切除術(shù)。

二、單側(cè)附件廣泛切除術(shù)（wide salpingo-oo-phorectomy)

[適應(yīng)證]

1.卵巢交界性腫瘤。

2.卵巢惡性腫瘤ia期。

3.卵巢生殖細(xì)胞惡性腫瘤，原發(fā)灶局限于單側(cè)卵巢。

[麻醉方法]

同單側(cè)附件切除術(shù)。

[術(shù)前特殊準(zhǔn)備]

ct、mri檢查，了解腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)、盆腔淋巴結(jié)有無(wú)腫大。

[手術(shù)范圍]

切除患側(cè)輸卵管、卵巢及下述范圍內(nèi)的脂肪結(jié)締組織：上致骨盆入口部，高位切斷骨盆漏斗韌帶；下致闊韌帶基底，止于宮側(cè)壁；內(nèi)側(cè)至輸尿管外1cm，外側(cè)腰大肌及髂血管鞘表面（圖9)。

[手術(shù)步驟和技術(shù)要點(diǎn)]

1.切口　同附件切除術(shù)。

1.腹盆腔沖洗液細(xì)胞學(xué)檢查　進(jìn)入腹腔后，用注射器將生理鹽水300～500ml，注入橫膈面，升、降結(jié)腸溝和大網(wǎng)膜表面。置頭高腳低位，于盆底子宮直腸窩取沖洗液，即送細(xì)胞學(xué)檢查。

3.檢查　了解肝、脾、胃、腸、網(wǎng)膜、腹膜后淋巴結(jié)以及腫瘤情況。

4.高位切斷骨盆漏斗韌帶　于骨盆入口處打開(kāi)骨盆漏斗韌帶表面盆腹膜，內(nèi)側(cè)距輸尿醫(yī)學(xué)三基管1cm處，沿其行徑伸延至闊韌帶后葉基底及宮旁；外側(cè)沿腰大肌表面伸延至宮圓韌帶外1/3下方，再沿其行徑至宮角部。提起骨盆漏斗韌帶，分離其周圍組織，認(rèn)清輸尿管走向后，于骨盆入口處結(jié)扎切斷該韌帶，近端雙重結(jié)扎或縫扎（圖10)。

5.切斷輸卵管及卵巢固有韌帶　提起骨盆漏斗韌帶遠(yuǎn)端，將闊韌帶內(nèi)疏松組織分離至宮角部（圖11)，緊貼宮角部鉗夾切斷卵巢固有韌帶及輸卵管根部，殘端縫扎。

6.包埋殘端　見(jiàn)圖7、圖8。

7.關(guān)腹　縫合腹壁各層。

[常見(jiàn)失誤分析]

1.骨盆漏斗韌帶殘端出血　在高位結(jié)扎骨盆漏斗韌帶時(shí)，應(yīng)打開(kāi)其表面腹膜，既可認(rèn)清輸尿管走向，又可防止骨盆漏斗韌帶連腹膜一起結(jié)扎時(shí)易滑脫出血，卵巢動(dòng)、靜脈，需雙重結(jié)扎或縫扎。

2.輸尿管損傷　輸尿管在骨盆入口處跨越髂外動(dòng)脈及骨盆漏斗韌帶，在高位結(jié)扎該韌帶時(shí)，若未將輸尿管分開(kāi)，可能損傷輸尿管。