第十七章 胰腺炎
授課對(duì)象：臨床醫(yī)學(xué)本科
授課內(nèi)容：第四篇 消化系統(tǒng)疾病 第十七章的急性胰腺炎
授課時(shí)數(shù)：3學(xué)時(shí)
一、目的要求：
（一)詳細(xì)講解：急性胰腺炎的臨床表現(xiàn)和輔助檢查。
（二)重點(diǎn)講解：急性胰腺炎的治療原則和方法。
（三)一般介紹：急性胰腺炎的病因、發(fā)病機(jī)理、分型、預(yù)后。
二、教學(xué)重點(diǎn)
急性胰腺炎的治療原則和方法、急性胰腺炎的臨床表現(xiàn)和輔助檢查。
三、教學(xué)難點(diǎn)
急性胰腺炎的發(fā)病機(jī)理。
四、教學(xué)方法
（一)利用急性胰腺炎CAI軟件進(jìn)行授課。
（二)講課過(guò)程中結(jié)合1例典型急性胰腺炎病例進(jìn)行講解。
五、教具
CAI軟件及相關(guān)設(shè)備、激光筆、黑板及粉筆。
六、教學(xué)內(nèi)容和步驟及時(shí)間分配（120分鐘)
概述 5分鐘
發(fā)病機(jī)理 20分鐘
病理gydjdsj.org.cn 5分鐘
臨床表現(xiàn) 25分鐘
并發(fā)癥及轉(zhuǎn)歸 5分鐘
輔助檢查 15分鐘
診斷 5分鐘
鑒別診斷 5分鐘
治療 30分鐘
小結(jié) 5分鐘
七、板書(shū)提綱
急性胰腺炎
（Acutepancreatitis)
一 、概述：
急性胰腺炎是胰酶對(duì)胰腺自身消化引起的化學(xué)性炎癥。
其主要臨床特點(diǎn)是：急性腹痛、惡心、嘔吐、血尿淀粉酶升高，嚴(yán)重者有休克、腹膜炎。
急性胰腺炎是常見(jiàn)病、多發(fā)病，多見(jiàn)于青壯年。
二 、病因和發(fā)病機(jī)理
┌—┐
1、膽管炎、結(jié)石、蟲(chóng)→ 壺腹梗阻→ 內(nèi)壓↑→ 膽汁入膽管—→│激│
└——→Oddi 括約肌功能障礙→十二指腸液入膽管——→│活│
↑ │ │
2、十二指腸臨近部位的病變┘ ______ │胰│
3、酗酒和暴飲暴食→胰腺分泌↑ ———→│胰液│ │ │
Oddi 括約肌痙攣—→│排瀉│——-——→│酶│
4、胰管病變 ————————————→│障礙│ │ │
└——┘ │原│
└—┘
5、其他：外傷、放射線照射、藥物、胰膽管造影等。
│→淀粉酶→釋放→血尿淀粉酶升高 ______
-------→ │→脂肪酶→周圍脂肪壞死——————————→│血管│→擴(kuò)血管
│→磷脂酶A→釋放溶血卵磷脂→胰腺組織壞死--→│活性│→降血壓
│→彈性蛋白酶→血管壁彈力纖維溶解→血管受損→│物質(zhì)│→瘀點(diǎn)斑
出血及壞死│毒素│→內(nèi)出血
└——┘→MOF
三 、病理：
間質(zhì)水腫型（占3/4)：胰腺腫大、變硬，腺泡及間質(zhì)充血、水腫、炎細(xì)胞浸潤(rùn)，
∣ 胰腺內(nèi)有少量滲出，可有輕微脂肪壞死，無(wú)出血。
↓
出血壞死型：以上改變 + 胰腺出血、壞死。
四 、臨床表現(xiàn)： 輕重不一，表現(xiàn)不同。
1． 腹痛： 餐后1-2小時(shí)突發(fā)，持續(xù)性、陣發(fā)加劇，鈍、刀割、絞痛。
部位：上腹或左上腹，腰背部放射，仰臥位加劇，坐位或前屈位減輕。
腹痛原因：炎癥水腫牽拉被膜或刺激腹腔N叢——→腹痛
2． 惡心、嘔吐：早期為反射性，麻痹腸梗阻時(shí)加重。
3． 腹脹、便秘：早期腸蠕動(dòng)減弱，后期腸麻痹。
4． 發(fā)熱：單純胰腺炎——低熱，3～5天自然消退；持續(xù)高熱者——出血壞死型、感染、敗血癥。
5． 黃疸：胰頭部腫脹壓迫，或膽管原發(fā)病所致。
6． 休克：劇烈腹痛———————————————→┐
惡心、嘔吐、出血、滲出—→血容量↓——→│
壞死組織—→血管活性物質(zhì)—→血管擴(kuò)張—→│→休克
感染—→中毒—————————————→┘
7． 腹膜炎：局限性—→全腹性—→血性腹、胸水。
8． 出血：
┌→消化道出血
彈力蛋白酶→出血—→│ ┌→灰紫色斑
└→滲至腹壁或臍部→│ （Grey-Turner)
└→臍周青紫
(Gullen)
9.水電解質(zhì)紊亂：代堿、代酸、脫水、低鈣
10．其它表現(xiàn)：急性糖尿病、ARDS、胰性腦病、循環(huán)衰竭、MOF，低血鈣→抽搐。
輕型急性胰腺炎：1～5項(xiàng)癥狀為主。
重癥急性胰腺炎：1～10項(xiàng)癥狀基本具備。
五、并發(fā)癥：重癥急性胰腺炎常有并發(fā)癥。
2．全身并發(fā)癥：糖尿病、心衰、腎衰、ARDS、DIC。
六 、轉(zhuǎn)歸：
輕型急性胰腺炎：治療得當(dāng)，1-2天癥狀消失，1周全愈。
重癥急性胰腺炎：2-3周開(kāi)始恢復(fù)，常有并發(fā)癥，死亡率20～30%
七 、輔助檢查：
1．血常規(guī)：WBC多有升高，合并感染時(shí)升高更明顯。
2．淀粉酶：
（1)血淀粉酶：早期有價(jià)值，8h升高，48～72h下降，3～5天恢復(fù)正常。
（2)尿淀粉酶：后期有價(jià)值，8～12h升高，連續(xù)升高1～2周。
3． 脂肪酶：較尿淀粉酶升高更晚，48-72小時(shí)增高，持續(xù)1-2周。
4． 血生化：
血尿糖、血?dú)狻⒏文I功能、電解質(zhì)。尤其血鈣：低于7mg（1.75 mmol/L)預(yù)后不良。
5． 影像學(xué)檢查
X線：腸麻痹、麻痹性腸梗阻。
B超、CT、MRI：可見(jiàn)胰腺腫脹、滲出、壞死。并發(fā)癥時(shí)可見(jiàn)囊腫或膿腫；
八 、診斷：表現(xiàn)+體征+化驗(yàn)+影像——診斷不困難！
1、輕型急性胰腺炎：誘因+持續(xù)性劇烈上腹痛、陣發(fā)性加劇+惡心、嘔吐+發(fā)熱+上腹壓痛+血尿淀粉酶升高。
2、重癥急性胰腺炎：以上癥狀+休克+出血+腹水+高血糖+低血鈣+血淀粉酶持續(xù)不降。
九 、鑒別診斷：
1． 膽道感染或結(jié)石：腹部絞痛+右肩放射+莫非氏征（+)+黃疸出現(xiàn)早+血尿淀粉酶升高者少+B超、CT。
2． 急性胃腸炎：上吐、下瀉、血尿淀粉酶不升高。
3． 潰瘍病穿孔：病史+X線膈下游離氣體+淀粉酶正常。
4． 急性腸梗阻：腹部絞痛+腸鳴音亢進(jìn)+X線下液氣平。
5． 心肌梗塞：ECG可以作出鑒別。
十、治療：
1、監(jiān)護(hù)：臥床，觀測(cè)T、P、R、Bp、尿量，定時(shí)測(cè)血Rt、電解質(zhì)、淀粉酶及血糖。
2、抑制或減少胰液分泌：
（1)禁食、胃腸減壓
（2)應(yīng)用抑制胰腺（胰酶)分泌的藥物：
A：阿托品、654-2。
PPI：洛塞克、蘭索拉唑。
C：生長(zhǎng)抑素類（SST)：善得定、施他寧。
D：胰高糖素。
1、 解痙止痛：
（1)度冷�。�50mg---IM, 可與Atropin合用，必要時(shí)6-8h重復(fù)用；
（2)硝酸甘油：0.6 mg舌下含服；
（3)安定或異丙秦：IM，加強(qiáng)鎮(zhèn)痛效果；
（4)1%普魯卡因：30～50ml加入500mlGNS或5%GS中VD，對(duì)頑固性疼痛效果好。
4．蛋白酶抑制劑：
（1)抑肽酶（Trasylol)：10～20萬(wàn)U，VD，1～2/d，也可腹腔注射。
醫(yī)學(xué)全.在線（2)加貝酯（gabexate mesilate,即FOY)：300mg，VD/持續(xù)8 h、避光。
5、抗菌素：選用不同種類，可VD、IV 或腹腔注射。
6、抗休克、維持水電平衡：
7、激素：中毒癥狀明顯時(shí)可用！
8．對(duì)癥治療
9．中醫(yī)藥：清胰湯。
10.外科治療：①診斷不明，疑穿孔或腸壞死者；②膽道梗阻（膽源性胰腺炎)最好用內(nèi)鏡下治療；③嚴(yán)重腹膜炎抗生素治療無(wú)效；④合并胰腺膿腫腫或假性囊腫。
十一、小 結(jié)：
1、急性胰腺炎的主要臨床表現(xiàn)。
2、急性胰腺炎的主要輔助檢查及其臨床意義。
2、 急性胰腺炎的治療原則及主要用藥。
