護(hù)理學(xué)基礎(chǔ)講義-中文講義:第七章

 第七章  病人的清潔衛(wèi)生

清潔衛(wèi)生的種類（講授、舉例  15min)

（一)晨間護(hù)理

   1、作用  可促進(jìn)睡眠中受壓部位的血液循環(huán)，預(yù)防壓瘡及肺炎等并發(fā)癥的發(fā)生，并可保持病室和病床的整潔。此外，還可觀察和了解病情，為診斷治療和調(diào)整護(hù)理計(jì)劃提供依據(jù)。

   2、內(nèi)容 

1)能離床活動(dòng)、病情較輕的病人  鼓勵(lì)自行洗漱

2)病情重、不能離床活動(dòng)  協(xié)助完成晨間護(hù)理

（二)晚間護(hù)理

一般在晚餐后進(jìn)行。包括：

   1、協(xié)助刷牙漱口，較重者給予口腔護(hù)理，洗臉洗手，擦背、臀部，熱水泡腳，會(huì)陰沖洗，檢查全身皮膚，按摩背部及骨突部位，協(xié)助排便

   2、保持病室安靜

   3、護(hù)士操作時(shí)動(dòng)作輕柔，做到“四輕”

（三)應(yīng)病人需求的清潔衛(wèi)生護(hù)理

 第一節(jié)  皮膚的護(hù)理（講授、舉例、討論  70min)

一、皮膚的結(jié)構(gòu)和功能

1、表皮  角質(zhì)層、基底層

2、真皮  含血管、淋巴管、神經(jīng)、皮脂腺、汗腺、毛囊及平滑肌

3、皮下組織

4、皮膚的附屬器  包括毛發(fā)、指甲、皮脂腺、汗腺

二、皮膚的評(píng)價(jià)

（一)正常皮膚的特性

   完整、沒(méi)有損傷、溫暖、可感受不同定位，有光澤、柔軟有彈性

（二)皮膚的顏色

   1、蒼白(paleness)  鑒于休克、貧血病人，血紅蛋白減少

  2、發(fā)紺(cyanosis)  單位容積血液中還原血紅蛋白增多，常見(jiàn)于缺氧。多見(jiàn)于口唇、面頰、肢端

  3、發(fā)紅(redness)  生理見(jiàn)于運(yùn)動(dòng)、飲酒；病理狀態(tài)出現(xiàn)于發(fā)熱性疾病或皮膚發(fā)炎。毛細(xì)血管充血紅，細(xì)胞增加所致

  4、黃疸(jaundice)  皮膚粘膜發(fā)黃。血中膽紅素濃度增加，見(jiàn)于膽道阻塞、黃疸性肝炎、溶血性貧血；應(yīng)區(qū)別于黃染

  5、色素沉著(pigmentation)  基底層黑色素增多

（三)皮膚的溫度

    皮膚局部有炎癥或全身發(fā)熱時(shí)，局部皮溫升高；休克、皮膚發(fā)紺，皮溫降低。小兒的皮溫容易隨環(huán)境溫度改變而變化。

（四)皮膚的柔軟度和厚度

  1、柔軟度受皮下脂肪量、飽滿度、彈性纖維水腫的影響

  2、厚度受部位、年齡、性別的影響

（五)皮膚彈性

老中國(guó)衛(wèi)生人才網(wǎng)人、脫水病人的皮膚彈性差

（六)皮膚完整性

（七)皮膚感覺(jué)

發(fā)癢多為皮膚干燥或過(guò)敏

（八)皮膚清潔度

三、皮膚的護(hù)理措施

（一)滿足病人皮膚的清潔需要

   1、經(jīng)常沐浴的目的：

   2、清潔劑的選擇

   3、淋浴或盆浴（shower or tubbaths)

適于能自行完成沐浴的病人。妊娠7個(gè)月的婦女，經(jīng)期禁用盆浴

1)計(jì)劃

2)實(shí)施

   室溫22℃以上，水溫41～46℃；交待信號(hào)鈴的使用方法；防止病人滑倒；時(shí)間不超過(guò)20min

3)評(píng)價(jià)

   4、床上擦�。╞ed baths)

1)適應(yīng)癥  對(duì)使用石膏、牽引和必須臥床、衰竭及無(wú)法自行沐浴者

2)計(jì)劃  室溫24～25℃

3)實(shí)施

   洗臉及頸部的順序：眼、額部、鼻部、面部、耳后、頦下、頸部

洗雙上肢、胸腹部、后頸、背、臀部，再用50％乙醇按摩骨隆突處；洗兩下肢，清潔會(huì)陰

15～30min完成

4)評(píng)價(jià)

  5、臥床病人更換床單

1)計(jì)劃

2)實(shí)施  見(jiàn)示教片

3)評(píng)價(jià)

（二)壓瘡的預(yù)防及護(hù)理

  1、定義  壓瘡（pressure sores)是指身體局部組織長(zhǎng)期受壓，血液循環(huán)障礙，組織營(yíng)養(yǎng)缺乏，致使皮膚失去正常功能，而引起組織破損和壞死。

  2、危害  可給病人帶來(lái)痛苦，加重病情，危及生命，增加費(fèi)用，帶來(lái)機(jī)體和心理上的影響

  3、壓瘡發(fā)生的危險(xiǎn)因素

1)內(nèi)因  營(yíng)養(yǎng)狀況，年齡

2)外因

   a  壓力（pressure)

   b  摩擦力（friction)

   c  剪切力（shearing force) 兩層組織相鄰表面間的滑行而產(chǎn)生的相對(duì)移動(dòng)引起

   d  潮濕

  4、壓瘡的好發(fā)部位

好發(fā)于身體長(zhǎng)期受壓，尤其是缺乏脂肪保護(hù)、無(wú)肌肉包裹或肌肉保護(hù)的骨突部位及受壓部位。根據(jù)臥位gydjdsj.org.cn/yaoshi/不同，好發(fā)部位不同:

仰臥位好發(fā)于  枕骨粗隆、肩胛部、肘、脊椎體隆突處、骶尾部、足跟

側(cè)臥位好發(fā)于  耳部、肩峰、肘部、髖部、膝關(guān)節(jié)內(nèi)外側(cè)、內(nèi)外踝

俯臥位好發(fā)于  耳、頰部、肩部、乳房、男性生殖器、髂嵴、膝部、腳趾

坐位好發(fā)于  坐骨結(jié)節(jié)

  5、壓瘡的評(píng)估

壓瘡的護(hù)理中最重要的是預(yù)防。預(yù)防的前提是識(shí)別壓瘡發(fā)生的危險(xiǎn)人群和危險(xiǎn)因素。

危險(xiǎn)人群包括：老年人、肥胖者、身體衰弱、營(yíng)養(yǎng)不良、水腫、疼痛病人；石膏支架固定、大小便失禁病人、發(fā)熱病人、使用鎮(zhèn)靜劑、煩躁不安者、束縛而無(wú)法自行翻身的病人。

最多得壓瘡的病人有：昏迷病人；長(zhǎng)期臥床病人；大小便失禁病人

  6、護(hù)理診斷

7、護(hù)理計(jì)劃、實(shí)施

   1)目標(biāo)  保持皮膚的良好狀態(tài)，增加病人活動(dòng)，增加營(yíng)養(yǎng)攝取

大多數(shù)壓瘡是可以預(yù)防的，但嚴(yán)重負(fù)氮平衡失調(diào)病人，神經(jīng)科病人喪失感覺(jué)的部位是很難避免的

   （1)減少對(duì)組織的壓力  預(yù)防的關(guān)鍵是間歇性解除壓力。

A  經(jīng)常翻身是簡(jiǎn)單而有效的方法，每2h一次

B  用軟枕或設(shè)施架空骨突處

C  使用約束帶、夾板、石膏牽引者，墊襯墊，松緊合適

   （2)避免摩擦力和剪切力

A  防止身體滑動(dòng)：平臥位時(shí)，抬高床頭30°；半臥位，在足底放木墊，屈膝15～30°，腘窩下墊軟枕

B  協(xié)助翻身，更換床單、衣服時(shí)，應(yīng)抬起病人身體

C  使用便盆 抬高臀部，不可硬塞、硬拉，必要時(shí)散滑石粉

   （3)保持病人皮膚，避免不良刺激

每日溫水清潔皮膚2次，易出汗部位、大小失禁者

   （4)促進(jìn)皮膚血液循環(huán)

A  溫水擦浴

B  每日進(jìn)行全范圍關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)ROM

C  手法按摩

   a 全背按摩back massage

b 受壓處局部按摩

  因受壓而出現(xiàn)反應(yīng)性充血的皮膚不主張按摩；嬰幼兒長(zhǎng)時(shí)間臥床可予以臀部烤燈

   （5)增進(jìn)病人營(yíng)養(yǎng)

   （6)鼓勵(lì)病人活動(dòng)

   （7)病人及家屬的宣教

8、壓瘡的分期與護(hù)理

9、評(píng)價(jià)

第二節(jié) 口腔護(hù)理（講授、舉例  40min)

一、口腔衛(wèi)生的評(píng)價(jià)

（一)自我照顧能力的評(píng)估

（二)病人對(duì)牙齒保健知識(shí)了解程度的評(píng)價(jià)

（三)口腔的評(píng)估

   1、唇  正常的光澤為紅潤(rùn)

   2、舌  舌的顏色、舌苔的性質(zhì)、運(yùn)動(dòng)功能，并詢問(wèn)病人是否感覺(jué)異常。

淡白舌  氣血兩虛

腐苔  實(shí)熱蒸化、脾胃濕濁

黃苔  里癥、熱癥

   3、牙齒和牙齦  是否有齲齒、殘根、缺牙、義齒，牙齦有無(wú)出血，溢膿，腫脹

   4、口腔粘膜

   5、口腔氣味

（四)配戴義齒病人的口腔評(píng)估

二、護(hù)理診斷

三、護(hù)理計(jì)劃及實(shí)施

（一)口腔衛(wèi)生的護(hù)理目標(biāo)

保持口腔清潔與舒適，減少牙齦出血或腫脹，改善口腔粘膜狀態(tài)，預(yù)防感染，口腔衛(wèi)生知識(shí)增加

（二)口腔衛(wèi)生護(hù)理措施

  1、口腔衛(wèi)生指導(dǎo)

1)漱口

2)刷牙 清潔用具，刷牙方法：“橫顫豎向移動(dòng)刷法”、“三三制”

3)清潔牙間隙  牙簽、牙線

4)牙齦按摩

5)叩齒

  2、義齒的清潔與護(hù)理  每餐后清潔，睡前寫(xiě)下清洗，放于涼水中浸泡

  3、口腔粘膜過(guò)于干燥的護(hù)理

  4、特殊口腔護(hù)理

1)適應(yīng)癥：高熱、昏迷、危重、禁食、術(shù)后、生活不能自理的病人，每天2－3次

2)漱口液的選擇

（四)評(píng)價(jià)