第二章 二十一世紀(jì)檢驗醫(yī)學(xué)的發(fā)展趨勢
二十一世紀(jì)將是科學(xué)技術(shù)，特別是生物科學(xué)迅速發(fā)展的時代，隨著生命的奧妙不斷被揭示，將會有更多更新的技術(shù)應(yīng)用于臨床醫(yī)學(xué)和檢驗醫(yī)學(xué)，如果說二十世紀(jì)醫(yī)院實驗室為醫(yī)生和患者提供多達(dá)成萬項目的檢驗，那么二十一世紀(jì)有可能提供更多更新的檢驗項目，將有效地幫助人類對疾病的斗爭。但是正如醫(yī)學(xué)的發(fā)展不僅僅有正面效應(yīng)，為人類的健康長壽帶來希望，同時也會有一些負(fù)面效應(yīng)問題，帶來一系列社會問題，實際上從二十世紀(jì)最后年代中，醫(yī)學(xué)的發(fā)展給社會帶來沉重的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，例如到90年代美國的醫(yī)療費用已占到社會生產(chǎn)總值(GDP)的15%，并且每年仍以2·4%速度增加。美國專家指出仍以此速度增加，則到2020年美國全年所創(chuàng)的財富都將全部消耗在醫(yī)療上，這顯然是不可能的。這種狀態(tài)在發(fā)達(dá)國家普遍存在，只是美國更為突出尖銳，不得不進(jìn)行醫(yī)療改革，政府采取各種方法手段，甚至直接行政干預(yù)，加強對醫(yī)療的管理，這些所謂改革或管理，說到底都是圍繞著抑制消費(Cost Containment〉中心進(jìn)行，也就是要”合理利用資源減少醫(yī)療消費”美國臨床化學(xué)聯(lián)合會(AACC〉預(yù)言，在這種政策下，有可能出現(xiàn)六個方面變化:
一、醫(yī)院實驗室出現(xiàn)集約化，將一些不十分緊張和少做的實驗項目集中到一些大的實驗室進(jìn)行，大的實驗室有可能進(jìn)一步形成網(wǎng)絡(luò)和集團(tuán)。
二、大力削減工作人員，發(fā)達(dá)國家成本中昂貴的是人員費用。
三、外部壓力。從政府和患責(zé)都會施加更大的壓力，要求醫(yī)療界能提供更有效但又廉價的服務(wù)。
四、減少不必要的檢驗，對現(xiàn)在項目進(jìn)行篩選，刪去一些不必要的，重復(fù)或價值不大的項目，例如美國CPT Code及時收錄一些對臨床有用項目，醫(yī)療保險往往以此作為付費依據(jù)。另外通過FDA對新增加項目和新技術(shù)進(jìn)行嚴(yán)格審查，一些雖是新項目新技術(shù)但或者不可靠，或者臨床價值不大，則不讓其上市流動，或者只讓進(jìn)行科研，不能向患者收費。
五、進(jìn)行全試驗室自動化(Total Laboratory Automation，TLA)，這是減少人工，提高效率最有效辦法。在這種試驗室副工作人員要求有全面檢驗技術(shù)操作，和儀器維修和維護(hù)能力，以及有一定管理和計算機(jī)才能的新型技術(shù)人員。
六、進(jìn)一步加強標(biāo)準(zhǔn)化工作，將制定更多的標(biāo)準(zhǔn)文件，技術(shù)操作規(guī)范使檢驗科能做出較一致的檢驗結(jié)果。
從技術(shù)上說，分子診斷學(xué)和芯片技術(shù)將是二十一世紀(jì)中最吸引人的發(fā)展之一。
第三章 檢驗醫(yī)學(xué)教育
正如上一節(jié)所談到檢驗醫(yī)學(xué)在二十一世紀(jì)將面臨著巨大的變化和沖擊。首先是醫(yī)療費用已成為社會發(fā)展的巨大包袱和壓力，醫(yī)療改革趨勢必然，檢驗醫(yī)學(xué)往往采用最新技術(shù)進(jìn)行”全實驗室自動化(TLA)對實驗室進(jìn)行重新改組(re-engineering.)往往將原來檢驗科亞科室如將血液、免疫、臨床化學(xué)合并為一個包括多門亞學(xué)科的巨大實驗室。在這樣的狀態(tài)下原來分為獨立的各學(xué)科的訓(xùn)練將無法適應(yīng)這種新的形式。這樣的實驗室往往要求工作者有比較廣泛的專業(yè)基礎(chǔ)，而不是只限于生化、血液和免疫，對實驗方法的了解就不如現(xiàn)在這樣高反之需要更多了解管理上的知識。例如如何安排好合理的工作流程，-要能在短時間內(nèi)收集、處理、分析大量的標(biāo)本以及能在最短時間將報告發(fā)到有關(guān)醫(yī)師和患者。在技術(shù)上雖然說目前尚很難預(yù)測二十一世紀(jì)發(fā)展趨勢，但是毫無疑問的分子生物學(xué)、分子遺傳學(xué)、毛細(xì)管電泳都會是人們關(guān)注的焦點。這些都必然會在二十一世紀(jì)的教育中體現(xiàn)出來。www.med126.com
在下一世紀(jì)檢驗醫(yī)學(xué)除了在上述方面得到迅速發(fā)展外，檢驗科工作者將會越來越多深入醫(yī)療實際，進(jìn)入醫(yī)院第一線，這一方面是科學(xué)技術(shù)發(fā)展的必然�，F(xiàn)在檢驗醫(yī)學(xué)已不是20世紀(jì)初僅用顯微鏡、比色計簡單儀器進(jìn)行一些基本的常規(guī)檢查，在當(dāng)時醫(yī)生領(lǐng)導(dǎo)和指導(dǎo)著檢驗科，檢驗科工作者只是起助手作用，僅僅負(fù)責(zé)技術(shù)工作，檢驗結(jié)果的解釋和應(yīng)用全由醫(yī)生負(fù)責(zé)。到了二十一世紀(jì)檢驗醫(yī)學(xué)將掌握人類最先進(jìn)技術(shù)，特別是分子診斷學(xué)技術(shù)，能開展上萬項檢驗項目。在這種情況檢驗科工作者特別是檢驗醫(yī)師義不容辭擔(dān)負(fù)起咨詢服務(wù)工作，為臨床提供檢驗結(jié)果的合理解釋和應(yīng)用，積極參加臨床上的疾病管理(Disease management)和結(jié)果分析(outcome analysis)。在這種情況下，目前只注意技術(shù)教育不注意醫(yī)學(xué)教育顯然不能適應(yīng)二十一世紀(jì)需要。
目前在國際上為了適應(yīng)新世紀(jì)需要己提出了要改變舊的教育模式和課程。Dominicgak在最近著文認(rèn)為需要在下述三個方面建立新的教育課程。
首先是改變以往是“限定式(finite)”教育，在這種教育模式下，企圖為畢業(yè)生提供可供終身職業(yè)所需的知識，因為這顯然適應(yīng)不了日前日新月異迅速變化的世界。在二十一世紀(jì)中教育必須使畢業(yè)生在其整個職業(yè)生涯中能具有”繼續(xù)教育的能力，能不斷接受科學(xué)技術(shù)新知識，不斷改變觀念和原則，不斷掌握新技能。
整個教育過程中要培養(yǎng)受教育者成為”淵博的(deep)”的學(xué)習(xí)者，而不是”浮淺的(shallow)”學(xué)習(xí)者，前者主要注重于理解，而后者則注重在記憶。滿足于表面的現(xiàn)象，在這二種學(xué)習(xí)者態(tài)度形成和教育方法密切相關(guān)。課程不應(yīng)該是像目前這樣死板地按學(xué)科固定設(shè)置，而是靈活地從學(xué)生未來面對的問題來加以安排，采用所謂的”按問題設(shè)置課程(problem-based curricula)”強調(diào)學(xué)習(xí)原理和基本理論，而不是生背死記現(xiàn)有的事實和理論。上述一系列措施事實上強調(diào)的是技能學(xué)習(xí)。自然這不是說事實和知識不重要，尤其對于醫(yī)學(xué)生來說，缺乏基礎(chǔ)知識是無法進(jìn)行最基本和安全的實踐。在新的教育體系中如何確定和安排這些所謂”核心(core)內(nèi)容將會成為今后主要問題之一。
在目前如何將各部門功課有機(jī)聯(lián)系起來一直是一個很困難和未解決的問題。可預(yù)期在二十一世紀(jì)中將會對課程進(jìn)行縱向和橫向聯(lián)系和安排，縱向結(jié)合是打破目前為檢驗醫(yī)學(xué)教育分為基礎(chǔ)和臨床二大塊的模式，在今后教育會強調(diào)學(xué)生應(yīng)早期接觸臨床工作。將基礎(chǔ)學(xué)習(xí)和臨床應(yīng)用緊密結(jié)合。橫向結(jié)合的是打破目前以學(xué)科(教研室)為基礎(chǔ)的課程，而改為以解決實際問題為主要內(nèi)容的課程安排，從近年來新的教科書的出現(xiàn)己可以看出一些。例如Marks編輯的一部教科書取“Basic medical biochemistry a clinical approach”和Benyou的"Metabolism and nutrition”。都是將基礎(chǔ)內(nèi)容和今后實際應(yīng)用的方向有機(jī)結(jié)合起來的范例。
在這些新環(huán)境新思維影響下，可以預(yù)期到二十一世紀(jì)不僅在學(xué)習(xí)態(tài)度和方法上更多鼓勵學(xué)習(xí)者進(jìn)行積極思維，主動學(xué)習(xí)。課程將更強調(diào)科研與發(fā)展，提倡判斷思維。將會強調(diào)原來不太重視的統(tǒng)計學(xué)、流行病學(xué)。開設(shè)在多學(xué)科基礎(chǔ)上的實驗室管理方法和技能以及”藥物的臨床測試”等課程。在教師組成方面將出現(xiàn)白ZPP人員組成的隊伍(team)。在此隊伍中醫(yī)師講授如何結(jié)合臨床正確解釋和應(yīng)用檢驗結(jié)果，科學(xué)家指導(dǎo)實驗技術(shù)而檢驗科人員教授實驗室管理的方法等。
正如二十一世紀(jì)將成為”繼續(xù)教育”的時代，在工作中的學(xué)習(xí)將成為一個非常重要組成部分。作為工作場所的檢驗科毫不疑問將在這方面起著越來越重要的作用。事實上檢驗科如果仍保持像項目前”自動化儀器”工廠的形象，還不如將自己形象改為”學(xué)習(xí)中心”表現(xiàn)為一直在不斷接受最新技術(shù)和方法，以及”診斷專家”的地位，只有表明不僅掌握先進(jìn)技術(shù)，而且有效地用來診斷疾病，才能在二十一世紀(jì)不僅保持而且加強了檢驗醫(yī)學(xué)在醫(yī)學(xué)中的地位和重要性，才能有所發(fā)展，不重視”繼續(xù)教育”將有可能丟棄自己陣地，降低自己的地位，這在中國檢驗界已有深刻教訓(xùn)，由于故步自封，.在二十世紀(jì)在放射免疫測定技術(shù)上，在內(nèi)分泌和藥物檢測中這些方面中國檢驗界都放棄陣地，也降低自己的地位。
