子宮內(nèi)膜異位癥是一種非惡性病癥，其功能性的子宮內(nèi)膜組織存在于子宮腔以外。
內(nèi)膜異位癥往往局限于腹腔器官的腹膜或漿膜面，常見于卵巢，闊韌帶后葉，子宮直腸窩后方及子宮骶骨韌帶處。少見的部位包括小腸，大腸，輸卵管，膀胱，陰道，外科手術(shù)瘢痕，胸膜及心包膜的漿膜面。
病因?qū)W和流行病學(xué)
最廣泛被接受的假設(shè)是內(nèi)膜細(xì)胞從子宮腔內(nèi)輸送出，而后移植于異常部位。月經(jīng)組織經(jīng)過輸卵管倒流，可造成腹腔內(nèi)的內(nèi)膜異位。淋巴與循環(huán)系統(tǒng)可將內(nèi)膜細(xì)胞運(yùn)送至遠(yuǎn)處(如胸膜腔)。另一假設(shè)是體腔上皮轉(zhuǎn)化成內(nèi)膜樣腺體(即體腔上皮的化生)。
子宮內(nèi)膜異位癥的發(fā)病率在內(nèi)膜異位癥婦女的一級親屬中(6%)較一般人群中為高，提示了遺傳可能是一個因素。其發(fā)病率在延遲生育的婦女中，亞洲血系人中，或苗勒管有異常的婦女中亦較高。
報道的發(fā)病率有所不同，但在25～44歲行經(jīng)活躍的婦女，常為10%～15%。它也存在于十多歲的女孩中。估計25%～50%的不孕婦女有內(nèi)膜異位癥。在有嚴(yán)重的內(nèi)膜異位癥與盆腔解剖變形的病人中，不孕的發(fā)病率是高的，因?yàn)檩斅压芘怕雅c運(yùn)輸?shù)臋C(jī)制被削弱了。然而，有些只有極少內(nèi)膜異位及正常盆腔解剖的婦女也不孕。在這些病人中，黃體期功能失調(diào)，未破裂的卵泡黃素化綜合征(被捕卵子)，腹膜巨噬細(xì)胞活力增加或不接納卵子內(nèi)膜發(fā)病率的增高，可能是她們受孕減少的原因。
癥狀和體征
臨床表現(xiàn)為盆腔疼痛，盆腔腫塊，月經(jīng)改變與不孕。有些有廣泛內(nèi)膜異位的婦女無癥狀，而有些僅有極少病損者卻有不能忍受的疼痛�？赡苡行越煌醇霸陆�(jīng)前或月經(jīng)時盆腔中線處疼痛，特別是經(jīng)過數(shù)年無痛月經(jīng)后才開始。這種痛經(jīng)是一個重要的診斷線索。在大腸或膀胱上的病損可引起排便時疼痛，腹部腫脹，月經(jīng)時直腸出血或排尿時有恥骨上疼痛。卵巢或附件結(jié)構(gòu)上的內(nèi)膜移植物可形成內(nèi)膜瘤(囊性腫塊＞2～3cm)或附件粘連，造成盆腔腫塊。偶爾，內(nèi)膜瘤的破裂或泄漏產(chǎn)生急性腹痛。盆腔檢查可正常，或很少情況時，可在外陰，宮頸，陰道內(nèi)，臍孔或外科手術(shù)瘢痕處看到病損�？赡懿榈揭粋�后傾并固定的子宮，增大的卵巢或子宮骶骨韌帶有結(jié)節(jié)感
診斷
診斷是在癥狀與體征的基礎(chǔ)上作出懷疑，但是只有看到病損才能成立；一般是用盆腔鏡作活檢時作出診斷。診斷亦可在作剖腹探查，乙狀結(jié)腸鏡或膀胱鏡時作活檢而作出。顯微鏡下，內(nèi)膜移植物包含與子宮內(nèi)膜相同的腺體與基質(zhì)(大多數(shù)移植物在月經(jīng)時能出血)。根據(jù)定義，診斷內(nèi)膜異位必須腺體與基質(zhì)都存在。這些組織含有雌激素與孕酮的受體，以使它們在月經(jīng)周期中，對激素水平的變化作出反應(yīng)而生長與分化。于是移植物肉眼所見(如透明，紅，棕，黑)，并大小有變化。從腹膜移植物處的出血被認(rèn)為是感染的起始，隨著是造成纖維素沉積，粘連形成及最后結(jié)疤。后者使腹膜表面與正常盆腔解剖變形。其他診斷方法(如超聲，鋇劑灌腸，靜脈尿路造影，CT，MRI)對表明疾病的范圍與跟蹤其病程可能有用，但并不能作出適當(dāng)?shù)脑\斷。內(nèi)膜異位癥的研究性血清標(biāo)記物(如血清癌抗原125及抗內(nèi)膜抗體水平)可能幫助醫(yī)生監(jiān)測此病，但這些方法需要進(jìn)一步的精益求精。不孕的研究可能需要(參見第245節(jié))。醫(yī)學(xué)全在.線gydjdsj.org.cn
此病癥的分期可幫助醫(yī)生系統(tǒng)地提出一個治療計劃與評估療法的效果。美國生殖醫(yī)學(xué)學(xué)會的修正分期標(biāo)準(zhǔn)是根據(jù)移植物的部位，內(nèi)膜異位存在于表面或深部及粘連為薄層或稠密而定。內(nèi)膜異位可分為Ⅰ期(極少)，Ⅱ期(輕度)，Ⅲ期(中度)或Ⅳ期(重度---表239-1)。另一分類系統(tǒng)主要是基于盆腔疼痛。然而在對內(nèi)膜異位癥的評估中，觀察者與其他觀察者之間亦有分歧�，F(xiàn)今正在找尋一個更為有用的分期方法。
治療
治療必須根據(jù)病人的年齡，癥狀，妊娠的意愿及疾病的范圍而給以個體化。選擇包括藥物抑制卵巢功能以阻止內(nèi)膜移植物的生長與活性，或保守性的外科切除盡可能多的內(nèi)膜組織，或上述二種療法的組合，或腹部全子宮切除，往往同時作雙側(cè)輸卵管卵巢切除術(shù)。
抑制卵巢功能與內(nèi)膜組織生長的藥物列于表239-2。常用的是連續(xù)口服避孕藥。其他藥物(如促性腺激素釋放激素促效藥)產(chǎn)生一種相對的與可逆的低雌激素血癥的狀態(tài)，已成為有效。然而，用GnRH促效藥治療只限于≤6個月，因?yàn)殚L期應(yīng)用則將合并骨質(zhì)喪失。炔睪醇，一種抗促性腺激素，抑制排卵，但有顯著的雄性化不良作用，故限制了它的應(yīng)用。使用炔睪醇或GnRH促效藥后，給予周期性的或連續(xù)性的口服避孕藥可減慢疾病的進(jìn)展，并可用于希望延緩生育的婦女。藥物療法的妊娠率范圍為40%～60%。對極少或輕度子宮內(nèi)膜異位癥的治療是否改善受孕率則不清楚。藥物治療或保守性外科手術(shù)治療并不治愈內(nèi)膜異位癥。一旦停止治療，大多數(shù)病人復(fù)發(fā)。只有全部消除卵巢功能才能防止內(nèi)膜異位癥的復(fù)發(fā)。
中度至重度病例的最有效的治療是摘除或切除盡量多的移植物而同時保留生育潛力。外科手術(shù)的指征包括內(nèi)膜瘤的存在，顯著的盆腔粘連，輸卵管阻塞，與對藥物療法無反應(yīng)的，難以處理的及無效的疼痛。在外科手術(shù)中，必須用顯微外科技術(shù)以防止粘連的形成。在作腹腔鏡時，有時可能電灼腹膜或卵巢上的病損，或用二氧化碳，氬氣或Nd：鐿-鋁-石榴石(Nd：YAG)氣化或切除。此治療后，妊娠率為40%～70%，并與內(nèi)膜異位癥的嚴(yán)重程度呈反比。如果此病的切除不完全，用口服避孕藥或GnRH促效藥作輔助性抑制可增加受孕率。對骨盆中線疼痛的病人，用腹腔鏡電灼或激光切除子宮骶骨韌帶可減輕疼痛。
子宮切除術(shù)應(yīng)留給那些已完成生育任務(wù)而又難以處理的盆腔疼痛的病人。切除子宮及雙側(cè)卵巢后，雌激素替代治療可在手術(shù)后開始，或如果有大量內(nèi)膜異位的組織殘留在原位，則激素治療可延緩4～6個月；在此期間，輔助性抑制療法可能是需要的。連續(xù)孕激素療法(如醋酸甲羥孕酮2.5mg口服每日1次)應(yīng)與雌激素療法同時給予，因?yàn)槿绻挥么萍に兀瑒t殘留的組織可生長與過度增生或可發(fā)展至惡變。在年輕病人，雖然內(nèi)膜異位癥的復(fù)發(fā)已有報道，但仍應(yīng)考慮保留卵巢的功能。
