雜音
心臟雜音可為收縮期，舒張期或連續(xù)性。需分析雜音的音調(diào)，強(qiáng)度和持續(xù)時(shí)間以及間期。高音調(diào)雜音用膈膜式聽(tīng)診器聽(tīng)得最佳(有時(shí)只能)，低音調(diào)雜音宜用鐘式聽(tīng)診器聽(tīng)得最佳(有時(shí)只能)。雜音是按照其強(qiáng)度分級(jí)(表197-3)。
收縮期雜音 收縮期雜音分為噴射性雜音(由于湍流經(jīng)過(guò)狹窄或不規(guī)則的瓣膜或流出道)和反流性或分流性雜音(在全收縮期血流進(jìn)入較低阻力的腔室)。
噴射性雜音 往往血流受阻越大聲音越響時(shí)間越長(zhǎng)。相反，高流速，低容量反流其全收縮期雜音傾向于更響而高容量的反流或分流雜音較柔和。噴射性雜音有遞增-遞減特征。遞增部分延伸至遞減時(shí)相則有較大的狹窄和湍流。
主動(dòng)脈瓣狹窄的噴射性雜音常在胸骨右緣第2肋間聽(tīng)得最清楚。其聲音向右側(cè)鎖骨和頸部?jī)蓚?cè)傳導(dǎo)并可伴有收縮期震顫。老年人主動(dòng)脈瓣狹窄的雜音有時(shí)僅在心尖部和頸部聽(tīng)到，而在主動(dòng)脈瓣區(qū)反而聽(tīng)不到或很輕微(其雜音分布的機(jī)制尚不清楚)。
梗阻性肥厚型心肌病的噴射性雜音常以胸骨左緣中下區(qū)聽(tīng)診最佳，雜音隨Valsalva動(dòng)作和立位時(shí)增強(qiáng)。這是因?yàn)榻档土俗笮氖页溆恳蚨獍昵叭~前移更明顯而貼近肥厚的間隔。與主動(dòng)脈瓣狹窄的雜音不同，此雜音往往不向頸部傳導(dǎo)。肺動(dòng)脈瓣狹窄的噴射性雜音在胸骨左緣第2肋間隙聽(tīng)得最清楚，其雜音不像主動(dòng)脈雜音會(huì)廣泛傳導(dǎo)。
收縮期噴射性雜音也可發(fā)生在無(wú)血流動(dòng)力學(xué)明顯的流出道梗阻者。正常嬰兒和未成年人常有輕度的湍流，以致產(chǎn)生柔和的噴射性雜音。老年人因瓣膜和血管硬化常有噴射性雜音。老年人伴有響亮的噴射性雜音，僵硬的頸動(dòng)脈和高血壓(產(chǎn)生左心室肥厚)，可使用無(wú)創(chuàng)傷性技術(shù)如多普勒超聲心動(dòng)圖以排除主動(dòng)脈瓣鈣化性狹窄。同樣，在嬰兒中的主動(dòng)脈瓣狹窄的典型體征可不出現(xiàn)而只有收縮期雜音。特別強(qiáng)調(diào)，多普勒超聲心動(dòng)圖在鑒別重度和輕度流出道梗阻是非常有價(jià)值的。
妊娠時(shí)，許多婦女在胸骨左或右緣第2肋間隙有柔和的噴射性雜音，是因?yàn)檠萘亢托呐叛康纳硇栽黾訒r(shí)而在通過(guò)正常結(jié)構(gòu)時(shí)產(chǎn)生的流速加快所致。如妊娠伴有重度貧血?jiǎng)t雜音更加增強(qiáng)。
二尖瓣反流在病人左側(cè)臥位心尖部聽(tīng)診最佳。雜音向左腋下傳導(dǎo)，如強(qiáng)度有改變則逐漸增強(qiáng)經(jīng)整個(gè)收縮期至S2 。如因瓣葉纖維化或損壞而關(guān)閉不全其雜音開(kāi)始于S1 經(jīng)過(guò)整個(gè)收縮期，如果反流發(fā)生于收縮晚期，其雜音在收縮期開(kāi)始后產(chǎn)生(如在一些病例中因心腔擴(kuò)大和心肌纖維化或缺血造成動(dòng)力學(xué)改變引起瓣膜裝置的幾何變形)。
三尖瓣反流在胸骨左下緣劍突上方聽(tīng)得最清楚，有時(shí)在肝臟中葉上方可聽(tīng)到。雜音呈全收縮期，比二尖瓣反流的雜音柔和。與后者不同，在吸氣時(shí)隨右心室充盈量增加而增強(qiáng)。頸靜脈可伴有反流的v波，肝臟有時(shí)可見(jiàn)到收縮期搏動(dòng)。
室間隔缺損在胸骨左緣第4肋間隙產(chǎn)生一個(gè)全收縮期雜音，壓力階差越大則雜音越響。當(dāng)肺動(dòng)脈高壓增加時(shí)左右心室之間分流較小，其雜音強(qiáng)度減弱，這種變化是由于分流量和壓力階差的降低所致。
舒張期雜音 舒張期雜音是由二尖瓣或三尖瓣狹窄或主動(dòng)脈瓣或肺動(dòng)脈瓣的反流引起。二尖瓣狹窄在心尖部產(chǎn)生一個(gè)舒張?jiān)缰衅诘鸵粽{(diào)的雜音，在輕度運(yùn)動(dòng)后，病人采取左側(cè)臥位時(shí)聽(tīng)得最清楚。雜音較S3有更長(zhǎng)的持續(xù)時(shí)間。如病人是竇性節(jié)律，心房收縮增加舒張末期壓力階差，產(chǎn)生收縮前期增強(qiáng)。雜音常局限于心尖的搏動(dòng)部位。三尖瓣狹窄產(chǎn)生一個(gè)相同的但強(qiáng)度較弱的雜音位于胸骨左緣第4和第5肋間隙；其持續(xù)時(shí)間和強(qiáng)度或雜音隨運(yùn)動(dòng)，吸氣和坐位前傾使心臟前壁更近胸壁而增強(qiáng)。
如二尖瓣或三尖瓣雜音是由于心房腫瘤或血栓引起，則可在短時(shí)間內(nèi)消失，隨體位而變，每次檢查可有變異，這是由于心房?jī)?nèi)團(tuán)塊位置改變所致。
主動(dòng)脈瓣反流產(chǎn)生一種吹風(fēng)樣，高音調(diào)的遞減型雜音沿胸骨左緣向心尖部傳導(dǎo)。典型時(shí)，病人前傾和吸足氣時(shí)，這種雜音在胸骨左緣第4肋間聽(tīng)診最清楚。由于主動(dòng)脈和左心室舒張壓在舒張?jiān)缙谑窍嗟鹊模?dāng)左心室舒張壓很高時(shí)雜音則較短。如因主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全其反流束沖擊了二尖瓣前葉，可在心尖部產(chǎn)生低音調(diào)的Austin Flint雜音。此雜音是舒張中期雜音而必須與二尖瓣狹窄的伴收縮前期增強(qiáng)的較長(zhǎng)舒張期雜音相鑒別。
肺動(dòng)脈瓣反流產(chǎn)生一種表淺的高音調(diào)遞減型舒張期雜音并傳導(dǎo)至胸骨右緣中部，以胸骨左緣第2肋間上方最響。雜音常較主動(dòng)脈瓣反流局限，如果是功能性肺動(dòng)脈瓣反流引起的稱(chēng)為Graham Steell雜音，此時(shí)肺動(dòng)脈瓣瓣環(huán)擴(kuò)張是嚴(yán)重肺動(dòng)脈高壓的結(jié)果，而沒(méi)有解剖學(xué)上的肺動(dòng)脈瓣變形。
連續(xù)性雜音 連續(xù)性雜音發(fā)生于整個(gè)心動(dòng)周期中。當(dāng)肺動(dòng)脈阻力在分流病變時(shí)增高，舒張期成分則逐漸減少。當(dāng)肺動(dòng)脈和全身阻力相等時(shí)，雜音可在收縮期與舒張期時(shí)消失。動(dòng)脈導(dǎo)管未閉雜音以第2肋間隙正好位于左鎖骨內(nèi)側(cè)末端處最響。而主動(dòng)脈肺動(dòng)脈窗其雜音集中于第3肋間隙水平。全身性動(dòng)靜脈交通的連續(xù)性雜音以病變上方聽(tīng)得最清楚，而肺動(dòng)靜脈連接和肺動(dòng)脈分支狹窄的雜音較為彌散于整個(gè)胸部。www.med126.com
連續(xù)性雜音提示為一個(gè)全收縮期和舒張期的持續(xù)分流，可由于動(dòng)脈導(dǎo)管未閉，主動(dòng)脈或肺動(dòng)脈縮窄，主動(dòng)脈肺動(dòng)脈窗，肺動(dòng)脈分支狹窄，全身性或肺動(dòng)靜脈瘺或先天性畸形，冠狀動(dòng)脈-房室瘺，或動(dòng)脈-右心室或心房瘺。其中一些產(chǎn)生震顫，更多的是伴有左心室和右心室肥厚的征象。
心包摩擦音
心包摩擦音是一種表淺的，高音調(diào)或抓刮音，可見(jiàn)于收縮期，舒張期和收縮期，或三相期(由于心房收縮結(jié)果使舒張期成分在舒張晚期的遞增所致)。該音具有數(shù)片皮革相互摩擦發(fā)出的吱吱聲的特征。摩擦音在病人前傾或胸膝位伴吸屏呼氣時(shí)聽(tīng)診最佳。
