軟下疳

【概述】　返回

　　軟下疳（chancroid)是由杜克雷嗜血桿菌感染而引起的一種性傳播疾病。

【流行病學(xué)】　返回

　　軟下疳（chancroid)在熱帶、亞熱帶地區(qū)及低層社會的黑人中發(fā)病較多，是發(fā)展中國家人生殖器潰瘍形成的主要原因。近年來一些西方發(fā)達國家如美國、加拿大等發(fā)現(xiàn)有軟下疳的暴發(fā)，主要發(fā)生在貧窮的、異性戀的人群中，這些人常與娼妓有性接觸，其中男性軟下疳病人50%以上是與娼妓接觸傳染的。

　　我國在40年代以前發(fā)病率較高，如在東北地區(qū)門診病例統(tǒng)計占10%～13.6%，60年代以后經(jīng)大力防治幾乎絕跡，80年代起，本病在我國一些地區(qū)又有發(fā)現(xiàn)，但仍屬于少見之癥，監(jiān)測系統(tǒng)報道的軟下疳病例逐年增加，1993年7例，1994年30例�？赡懿糠植±齼H靠涂片檢查結(jié)果診斷，而未能用培養(yǎng)法作病原診斷。

　　軟下疳（chancroid)常見于男性，女性相當(dāng)少見，男女之比約為9∶1，可能由于發(fā)生于陰道及宮頸的損害不引起癥狀，難以發(fā)現(xiàn)之故。

　　最近研究發(fā)現(xiàn)，軟下疳是促進人類免疫缺陷病毒（HIV-1)在異性間傳播的重要輔助因子，認為控制和消滅軟下疳是減少HIV-1在異性間傳播的有效措施之一。

【病原學(xué)】　返回

　　杜克雷氏嗜血桿菌是一種革蘭氏陰性、無芽孢桿菌、需氧性，對二氧化碳親和性強。人工培養(yǎng)必須供給新鮮血液才能生長，故稱嗜血桿菌。大小為0.5×1.5~2.0μm,短桿菌,兩端呈鈍園形,在潰瘍面膿液中的菌體為鏈鎖狀、雙球菌狀、大球菌、棒狀等多形性。從病灶中或培養(yǎng)菌落中取材檢查可見2個或2個以上細菌連成鎖狀有如魚群在游泳。故稱魚群狀。在淋巴腺組織切片中可見典型的連鎖桿菌。

　　杜克雷嗜血桿菌對溫度較敏感，43-44℃以上溫度則失去抵抗能力，20分鐘即可死亡。對42℃抵抗性稍強，但4小時死亡。在37℃中可活6-8天，10-20℃之間7-10天后可死亡，在此溫度中較大腸菌、葡萄球菌抵抗力弱，較淋球菌強，對寒冷抵抗力較強，5℃中可生存1周，凍干時可能生存1年。對干燥的抵抗性弱。在人工培養(yǎng)中溫度是發(fā)育的重要因素。

　　嗜血桿菌屬在試管內(nèi)繁殖需要X因子與V因子，X因子存在血液中耐熱性物質(zhì)氧化血紅素，V因子具有易熱性，在血液中是脫氫酶的輔酶，杜克雷嗜血桿菌對X因子需要性高，不需要V因子，將純培養(yǎng)物注射入家兔可引起面部潰瘍性病灶，人感染后，不能產(chǎn)生持久免疫力。以杜克雷嗜血桿菌懸液為抗原，患者注射后1周，皮膚試驗呈陽性，一旦出現(xiàn)，可持續(xù)數(shù)年，甚至持續(xù)終身。

【發(fā)病機理】　返回

　　機體感染杜克雷嗜血桿菌后，主要靠多形核白細胞參與清除軟下疳局部細菌。別的免疫途徑是否參與殺滅細菌作用尚不清楚，如補體激活的替代途徑，補體是否參與了殺滅血清中的杜克雷嗜血桿菌，這個過程可能主要是抗體依賴性的。補體起到增強抗體的作用。細菌對反應(yīng)的敏感由脂多糖的組成決定。

　　臨床確診為軟下疳時，杜克雷菌抗原免疫印跡吸附試驗可以檢測到血清IgG、IgM抗體增多。通過血清抗體試驗表明存在特異性抗原決定簇。用杜克雷菌作兔皮內(nèi)感染實驗可引起很強的抗體反應(yīng)，其抗體合成的經(jīng)過與其他細胞感染相同，而人類產(chǎn)生抗體反應(yīng)的過程比動物的多。在整個感染過程中存在有可識別的重要共同抗原。在感染的某一時期存在可識別的共同抗原及個體相關(guān)抗原�？傊�杜克雷菌的免疫應(yīng)答對宿主本身所起的作用仍不清楚，因為人類可以重復(fù)感染。很明顯不存在完全保護性免疫。 www.med126.com

【病理改變】　返回

　　中央為潰瘍，潰瘍邊緣表皮增生，潰瘍下方可見三個炎癥帶，垂直排列，分別為：潰瘍基底層：多形核白細胞為主，混有紅細胞，纖維素及壞死組織。中層有許多新生的血管，組織水腫明顯，有嗜中性白細胞、淋巴細胞及組織細胞浸潤，可見較多的纖維母細胞。深層為淋巴細胞、漿細胞彌漫性浸潤，血管周圍明顯。用Giemsa及Gram染色，有時可在淺層或深層中查見杜克雷嗜血桿菌。

【臨床表現(xiàn)】　返回

　　感染后潛伏期平均2-3天。大部分病例約在1周以內(nèi)，有時少數(shù)病例可在數(shù)周以后發(fā)病。女性比男性的癥狀一般較輕，潛伏期也長。

　　初發(fā)為外生殖器部位的炎性小丘疹。24～48小時后，迅速形成膿皰，3-5天后膿皰破潰后形成潰瘍，境界清楚。潰瘍呈園形或橢園形，邊緣為鋸齒狀，其下緣有潛濁現(xiàn)象，周圍呈炎癥紅暈。潰瘍底部有黃色豬油樣膿苔，并覆蓋很多膿性分泌物，剝?nèi)ツ撎�可見出血。疼痛明顯。觸診柔軟稱此為軟下疳。

Chancroid ( soft chancre )

Ulcers of chancroid are painful, non indurated, and multiple, with ragged edges. 

　　軟下疳數(shù)目在最初僅為1～2個，因可自家接種，故可在附近又出現(xiàn)新生病灶。軟下疳大部分發(fā)生在外陰部位，男性多在冠狀溝、包皮、龜頭、包皮系帶處。女性多發(fā)生在陰唇、外陰、后聯(lián)合。陰部以外如手指、口唇、舌等部位也可見到。

　　病損處所屬的淋巴腺腫大。并且50%的患者約于數(shù)日到兩周間形成潰瘍。損傷多居一側(cè)（尤其左側(cè))，男性比女性較多見。稱此為橫痃。

　　軟下疳橫痃呈急性化膿性腹股溝淋巴腺炎，多為單側(cè)，局部紅腫熱痛，橫痃潰破后呈魚嘴樣外翻，俗稱“魚口”。近年由于及早使用了有效治療劑，控制了感染進一步發(fā)展，使典型的軟下疳橫痃已不多見。

　　異型軟下疳：

　　一過性軟下疳（transient chancroid)：軟下疳損害小，4-6天內(nèi)消失，但在2周左右之后，發(fā)生腹股溝淋巴結(jié)病，易誤診為性病性淋巴肉芽腫或生殖器皰疹。

　　隆起性軟下苷，潰瘍底部為凹陷下疳，肉芽增生形成隆起狀。

　　毛囊性軟下疳，呈針頭大的小型下疳，在外陰部毛囊深部形成潰瘍。

　　矮小軟下疳，是非常小的損害，很像生殖器皰疹所致的糜爛，但有不規(guī)則的基底和刀切樣出血性邊緣。

　　侵蝕性軟下疳，潰瘍進行速度較快，并向深部發(fā)展，在數(shù)日內(nèi)陰莖或陰唇有大片壞死和脫落，從而常引起大出血，此種下疳多由并發(fā)其他細菌混合感染所致。 醫(yī).學(xué)全.在.線網(wǎng)站gydjdsj.org.cn

【輔助檢查】　返回

　　一、細菌學(xué)檢查：

　　嗜血桿菌屬革蘭氏陰性桿菌，培養(yǎng)條件顯示多形性特征，易染性，此菌無芽孢，無運動。

　　1．鏡檢：從軟下疳開放性潰瘍?nèi)〔耐科瑯?biāo)本染色，杜克雷嗜血菌易檢出，未破潰病灶從膿腫或橫痃中穿刺，取其穿刺液涂片標(biāo)本染色也易檢出，更為典型，用美藍染色或革蘭氏染色等鏡檢用10×100倍油浸觀察。

　　2．培養(yǎng)檢查：軟下疳菌分離培養(yǎng)較為困難，故在采取病變材料時應(yīng)注意取軟下疳潰瘍邊緣下貯留膿汁或穿刺橫痃抽吸的膿汁作為檢體，或再用生理鹽水充分洗滌潰瘍底面后，再用生理鹽水濕棉簽涂抹標(biāo)本送化驗室培養(yǎng)。

　　國際上軟下疳的標(biāo)準(zhǔn)培養(yǎng)基一種是GCHGS（Hammond gonococcal media)，由淋球菌瓊脂培養(yǎng)基加牛血紅蛋白、胎牛血清、萬古霉素及纖維素、氨基酸等組成；另外一種是MHHb（Muller-Hinton瓊脂，由Muller-Hinton瓊脂、馬血、萬古霉素及其他培養(yǎng)成份組成)，上述兩種培養(yǎng)基可以同時應(yīng)用，以提高陽性率。

　　菌落常于接種后24-48小時形成。色灰黃而透亮，直徑約為1-2mm。從菌落處取材作革蘭染色陰性，為成雙的短桿菌，成鏈狀排列。同時應(yīng)作生化反應(yīng)以鑒定之。主要有：氧化酶試驗弱陽性，過氧化酶試驗陰性，非卟啉試驗陰性，硝酸鹽還原試驗陽性，鹼性磷酸酶試驗陽性。

　　杜克雷嗜血桿菌的培養(yǎng)不僅有助于診斷，而且可確定分離的細菌對抗生素的敏感性，目前已分離出耐抗生素的杜克雷嗜血桿菌。

　　二、血清學(xué)診斷軟下疳

　　感染桿克雷嗜血桿菌能產(chǎn)生抗體，通過血清學(xué)檢查，不論是補體結(jié)合，凝集反應(yīng)以及熒光抗體間接法等均可證實，但尚未推廣，目前認為IgM抗體敏感性為74%，IgG抗體敏感性為94%，其特異性分別為84%和64%。

　　三、PCR檢測杜克雷嗜血桿菌。

【診斷】　返回

　　根據(jù)發(fā)病前的性接觸史，尤其是不潔性交史，典型的臨床表現(xiàn)和經(jīng)過，較短的潛伏期后發(fā)生軟而扁的丘疹、膿皰、潰瘍，單側(cè)性的化膿性淋巴結(jié)炎，直接鏡檢和培養(yǎng)檢出杜克雷嗜血桿菌，PCR檢測杜克雷嗜血桿菌DNA，即可作出診斷。

　　診斷依據(jù)：Barber氏對本病診斷作如下建議，并作為診斷標(biāo)準(zhǔn)：①陰部潰瘍，一個或多個；②暗視野顯微鏡檢查，梅毒螺旋體陰性；③梅毒血清試驗陰性；④病損潛行性邊緣取材涂片，用瑞氏染色未發(fā)現(xiàn)朵諾凡小體（肉芽腫莢膜桿菌)，而用革蘭氏染色可找到短小的革蘭氏陰性桿菌。

【鑒別診斷】　返回

　　本病常被誤診為生殖器皰疹，生殖器皰疹在皰疹階段出現(xiàn)多發(fā)性，成群生性水皰，檢菌陰性，其次與硬下疳作鑒別時，需注意梅毒的硬下疳較硬，膿性分泌物少，無痛。以及除外其他急性外陰性潰瘍等。

軟下疳與硬下疳鑒別表

【治療措施】　返回

　　軟下疳不經(jīng)治療的自然病程可持續(xù)數(shù)月，小的病損可在2～4周內(nèi)愈合。由于出現(xiàn)了對磺胺和四環(huán)素，氯霉毒等耐藥菌株，使軟下疳的治療有些困難。

　　一、全身治療

　�。�1)紅霉素，利君沙，羅紅霉素，阿齊霉素；

　　（2)頭孢曲松鈉，治菌必妥，樂施福定，特滅菌；

　　二、局部治療：

　　（1)未破潰的丘疹或結(jié)節(jié)，外用魚石脂，紅霉素軟膏。

　�。�2)潰瘍，用1/5000高錳酸鉀或雙氧水沖洗，然后，外用紅霉素軟膏，因軟下疳易于自身接種，應(yīng)做好局部清潔消毒。

　�。�3)淋巴膿腫；穿刺應(yīng)在遠處正常皮膚刺入膿腔，抽吸膿液。

　　三、合并HIV感染的處理

　　這類患者有潰瘍愈合更慢，療程要更長，短程治療往往失敗，應(yīng)用兩種以上抗生素聯(lián)合用藥。有條件時應(yīng)從病灶中分離杜克雷嗜血桿菌作抗生素敏感試驗。

　　治療3～7天后，應(yīng)對患者進行再次檢查，若治療有效，3日內(nèi)潰瘍癥狀即有改善，7日內(nèi)潰瘍即可見明顯愈合。否則，應(yīng)考慮：診斷是否正確，是否同時合并另一種STDs病原體感染；是否同時有HIV感染；或杜克雷嗜血桿菌是否對抗生素耐藥。通常，潰瘍愈合的時間和潰瘍大小有關(guān)，較大的潰瘍可能需要兩周才能愈合。