二、發(fā)病機理
�。ㄒ�)心肌部分壞死致心輸出量降低 缺血性損傷或細胞死亡所造成的大塊心肌病變是導致急性心肌梗死心肌收縮力減退和引起休克的決定性因素。Alonso等觀察了22例死于休克的急性心肌梗死患者，發(fā)現(xiàn)平均50%以上的左心室心肌喪失功能；與此對比，10例猝死但無休克者，只有25%以下的心肌喪失功能。證實了可收縮心肌量的顯著減低是心肌梗死發(fā)生休克綜合征的根本原因，并由此導致一系列病理生理變化。首先導致動脈壓減低，從而使憑藉主動脈灌注壓力的冠狀動脈血流量減低，這又進一步損害心肌功能，并可擴大心肌梗死的范圍，加上隨之而來的心律失常和代謝性酸中毒，可促進上述結(jié)果的惡化（圖21-1)。
圖21-1 冠狀動脈阻塞引起心源性休克和進行性循環(huán)衰竭的惡性循環(huán)
由于急性心肌梗死合并心源性休克時，心搏出量急性下降，在靜脈回流無變化的情況下，使心室內(nèi)殘余血量增加，心肌纖維伸展的強度增加。根據(jù)Frank-Starling機制，心肌纖維伸展增強，長度增加，可使心排血量相應增加。Ross等研究表明，心室充盈壓在2.67kPa(20mmHg)范圍內(nèi)，心搏出量的上升與壓力的上升相平行；急性心包伸展障礙和急性梗死區(qū)域的心肌僵硬，均影響心室舒張期進一步擴張和充盈。由于充盈壓上升，使心肌，特別是心內(nèi)膜下心肌的灌注進一步減少。心搏出量的下降，還可影響心肌的化學和壓力感受器與主動脈弓和動動脈竇內(nèi)壓力感受器之間的關系，使之趨向于強烈的反調(diào)節(jié)。此過程稱為交感腎上腺反應，其結(jié)果是強烈地刺激了腎上腺，并使節(jié)后交感神經(jīng)末梢釋放兒茶酚胺。所以在急性心肌梗死伴有心源性休克時，血中兒茶酚胺比無合并癥者明顯增高。交感腎上腺反應可以使尚有收縮能力的心肌纖維的收縮力增強，還使心率加快，兩者均使心肌耗氧量增加。此外，這一反應還可刺激周圍血管的α受體，使血管收縮，其作用主要是維持動脈血壓，并保證足夠的冠狀動脈灌注。這一點有決定性的意義，因為灌注壓如低于8.66～9.33kPa(65～70mmHg)，冠狀動脈血流將不成比例地急劇下降。如原有冠狀動脈狹窄，灌注量進一步減低，心肌缺血更為嚴重，壞死區(qū)域繼續(xù)擴大，心排血量更為降低，心室充盈壓繼續(xù)上升，影響心肌灌注，構(gòu)成惡性循環(huán)（圖21-2)。
圖21-2 心肌梗死合并休克的惡性循環(huán)
（二)心肌收縮運動不協(xié)調(diào) 梗死部位的心肌不僅本身不很好地收縮，且在梗死發(fā)生的早期，由于梗死的心肌尚保持一定的順應性，在正常心肌收縮時，該部位被動地拉長，且向外膨出。這種不協(xié)調(diào)的心室收縮現(xiàn)象，嚴重影響了心臟作功，其作用猶如二尖瓣閉鎖不全。繼之梗死心肌變得僵硬，心臟收縮時梗死部位不再被拉長，但也不能起收縮作用，同樣表現(xiàn)為心臟收縮期運動不協(xié)調(diào)，即未梗死部位的心肌必須增加舒張期長度以保持適當?shù)男妮敵隽俊Ｈ绻笫矣写笃募」Ｋ�，則剩余心肌即使最大限度地伸長也不能維持心輸出量，每搏心輸出量便明顯降低。雖心率增加也不能使每分心輸出量適應全身循環(huán)的需要。醫(yī)學全.在.線gydjdsj.org.cn
（三)心肌抑制因子 Glenn等證實心源性休克以及其他休克過程中，血循環(huán)中存在一種心肌抑制因子（MDF)。MDF為一多肽類，胰腺因為缺血，其中的溶酶體便解體，酸性蛋白酶使內(nèi)源性蛋白質(zhì)分解，產(chǎn)生MDF。MDF可使心肌收縮力明顯減弱，從而加重休克的進展。
（四)心肌自體抗原作用 近年來，有人提出起源壞死心肌的自體抗原，可能在急性心肌梗死休克的發(fā)生發(fā)展中起一定的作用。試驗發(fā)現(xiàn)心肌梗死病人循環(huán)血液中存在自體抗原。梗死發(fā)生后6h自體抗原開始釋放入血，并隨時間的延長，其滴定度上升。如將心肌梗死的自體抗原靜脈注入正常狗及致敏狗，可引起血壓下降，心率增加�？梢娦募∽泽w抗原具有降壓及心肌毒性作用，為此成為急性心肌梗死休克的附加發(fā)病因素。
（五)心律失常 正常心臟能適應較大范圍的心率變化，缺血心臟的這種適應能力明顯減弱。急性心肌梗死發(fā)生快速心律失常時使心肌耗氧量增加，進一步加重心肌缺氧，可引起嚴重的心輸出量降低。發(fā)生慢性心律失常時，由于心臟貯備已經(jīng)不足，心跳減慢本身即可成為心輸出量降低的原因，或使已注降低的心輸出量進一步減少。
�。�)其他附加因素 雖然急性心肌梗死合并休克的基本發(fā)病環(huán)節(jié)是心肌部分壞死，導致心輸出量的降低，但是血容量不足或惡心、嘔吐、大量失水、異位心律等可能成為促進休克發(fā)生發(fā)展的因素。
