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您現(xiàn)在的位置: 醫(yī)學(xué)全在線 > 理論教學(xué) > 臨床專科 > 急診醫(yī)學(xué) > 正文:第二十四章 支氣管哮喘的診治
    

支氣管哮喘的診斷治療

 

 。ㄋ)支氣管擴(kuò)張藥的應(yīng)用 不論支氣管哮喘的誘發(fā)原因?yàn)楹危瑪M腎上腺素能類藥物和甲基黃嘌呤類藥物均能緩解其癥狀。

  上述兩類藥物各有許多結(jié)構(gòu)相似的衍化物,應(yīng)用時(shí)應(yīng)注意它們的擴(kuò)張支氣管作用和對(duì)心血管系統(tǒng)的影響。它們的擴(kuò)張支氣管作用可能與通過(guò)不同的途徑促使環(huán)磷腺苷(cAMP)在細(xì)胞內(nèi)的含量增高有關(guān)。腎上腺素、異丙腎上腺素、羥甲異丁腎上腺素等可通過(guò)活化腺苷環(huán)化酶,促使更多的三磷腺苷環(huán)化為cAMP。從而抑制肥大細(xì)胞釋放,引起支氣管收縮的物質(zhì),并增強(qiáng)支氣管纖毛運(yùn)動(dòng),促進(jìn)粘性分泌物的輸送。茶堿等甲基黃嘌呤類藥物的作用較廣泛,它可以影響中樞神經(jīng)系統(tǒng)、腎臟、心肌和橫紋肌,包括橫膈肌。最近有的學(xué)者認(rèn)為,茶堿可以促進(jìn)腎上腺髓質(zhì)和其他嗜鉻組織釋放腎上腺素,提高血漿中的腎上腺素水平。曾經(jīng)也有作者認(rèn)為茶堿可抑制磷酸二脂酶,使組織中的cAMP失活,使cAMP逆轉(zhuǎn)為5′-磷腺苷。后者無(wú)舒張支氣管平滑肌的作用。

  1.?dāng)M腎上腺素能類藥物 按照此類藥物興奮不同受體的作用,選擇一些代表性藥物列于表23-1。

表23-1 擬腎上腺素能類藥物

類 別 藥 名 投藥途徑 成人平均劑量(mg) 藥效持續(xù)時(shí)間(h)
α和β
受體興奮劑
麻黃
腎上腺素
口 服
皮 下
吸 入
25
0.1~0.5
0.25~1.0
3~4
3~4
2~3
β1和β2
受體興奮劑
 異丙腎上腺素  吸 入  0.25~1.0  1~1.5
 

 

 

主要為β2
受體興奮劑

間羥異丁腎上腺素
(叔丁喘寧)
Terbutaline
皮 下
口 服
0.25
2.5~5.0
4+
4+
羥甲異丁腎上腺素
(舒喘寧)
Salbutamol
吸 入
口 服
0.1~0.2
2.0~5.0
4+
4+
氯喘(鄰氯喘息定)
Chlorpronaline
 口 服  5~20  6
氨 哮 素
Clcnbutcrol
(NAB365)
 
栓 劑
 
60μg
 

  根據(jù)上述三類藥物的不同作用,臨床上應(yīng)首選β腎上腺素能受體興奮劑,在β受體興奮中又應(yīng)當(dāng)選擇擴(kuò)張支氣管作用更強(qiáng)的β2受體興奮劑。

  新近羥甲異丁腎上腺素(舒喘寧)已有干粉制劑可供吸入,每吸可達(dá)0.2~0.4mg。間羥異丁腎上腺素(叔丁喘寧)有了與噴霧器相連接的塑料霧化室,增強(qiáng)了氣霧吸入的效果。

  2.甲基黃嘌呤類藥物 氨茶堿是甲基黃嘌呤類藥物中最常用的擴(kuò)張支氣管藥物。除了一般的口服氨茶堿之外,現(xiàn)在還有茶堿緩釋片,其有效血水平可維持12h。靜脈注射氨茶堿可以收到較好的藥效,但須注意徐緩?fù)谱,?a class="channel_keylink" href="/tcm/2009/20090113023745_77894.shtml" target="_blank">心律失常或心臟疾患者尤應(yīng)小心。Mitenko建議靜脈內(nèi)注射氨茶堿時(shí),首次劑量可按5.6mg/kg,而后按0.9mg/(kg·h)靜脈內(nèi)滴入,如此血漿中的茶堿濃度可達(dá)10mg/L。這樣的茶堿血漿濃度對(duì)患者是安全的,也是有效的。肝功能受損的病例,茶堿從體內(nèi)清除的能力降低。此類肝功不全的患者只可用較低的藥量,0.3mg/(kg·h)靜脈滴入。

 。ㄎ)抗膽堿類藥物抗膽堿類藥物,如阿托品和它的衍生物,有一定的止喘作用。自古以來(lái)即以洋金花治喘。但由于此類藥的擴(kuò)張支氣管作用不及擬腎上腺類藥物,而阿托品等抗膽堿藥又可減少腺體分泌,使痰液粘稠不易咳出,所以它們未被廣泛地應(yīng)用于治療哮喘病。

  一般認(rèn)為,膽堿受體被乙酰膽堿刺激興奮后可增高組織中環(huán)磷鳥苷(cGMP)的含量,從而使支氣管平滑肌收縮,阿托品可阻抑膽堿受體,使cGMP的水平下降,舒張支氣管平滑肌。此外阿托品還有抗組胺的性能,這有助于治療哮喘病。

  溴化異丙阿托品(Sch 1000)是一種新的抗膽堿制劑。該藥的血中有效水平比異丙腎上腺素維持得長(zhǎng),前者為4h而后者為1h。

  (六)皮質(zhì)類固醇 皮質(zhì)類固醇是治療支氣管哮喘的有效藥物,其治喘作用在于:①抗炎作用,該藥可穩(wěn)定溶酶體膜,抑制致炎物質(zhì)的釋放,降低毛細(xì)血管壁的通透性;②抑制組胺的釋放,抑制免疫過(guò)程;③抑制磷酸二脂酶的活性,阻止cAMP逆轉(zhuǎn)為5′-磷腺苷,從而增加組織中cAMP的水平,舒張支氣管平滑。虎茏钄嗉谆兒茶酚胺,加強(qiáng)機(jī)體對(duì)兒茶酚胺的反應(yīng)性。

  應(yīng)用皮質(zhì)類固醇治療哮喘應(yīng)當(dāng)慎重。哮喘患者往往不掌握其適應(yīng)證自行服用,其用藥也缺乏規(guī)律性。這樣非但不能發(fā)揮該藥的作用,更會(huì)造成許多原來(lái)是可以避免的合并癥或副作用。皮質(zhì)類固醇適用于下述的兩種情況:①病情急重。但有些患者雖然發(fā)病較急,其病情不重,可用擴(kuò)張支氣管藥劑緩解癥狀者則不宜立即投予類固醇藥品。②哮喘病程漫長(zhǎng),雖經(jīng)各種藥物治療、癥狀仍不緩解。對(duì)于適應(yīng)證明確擬投用皮質(zhì)類固醇者,開始的劑量可按體重等具體情況給予足量,病情穩(wěn)定后逐漸減量。倍氯美松雙丙酸酯(Beclomethasone\diproprionate)是一種可作為氣霧劑吸入,不為胃腸吸收的藥物,噴吸后主要在支氣管局部起作用。每日可噴吸10次,每吸含藥約50μg。其副作用較小。長(zhǎng)期噴吸可致口腔和喉部白色念珠菌感染,因此噴吸后需漱洗咽部。

  指導(dǎo)患者采取正確的氣霧吸入方式是很重要的。Tuttle認(rèn)為,噴吸時(shí)病人應(yīng)張開口,以深吸氣將藥?kù)F吸入。New認(rèn)為吸入藥?kù)F時(shí)應(yīng)深且緩,每分鐘約通氣5L。吸入氣霧之后須摒氣10s。若摒氣不及4s或每分鐘通氣量增至8L,均將降低霧化吸入的效果。

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