解剖和病理概要
1.手指和手掌的腱鞘、滑液囊手的五個(gè)屈指肌腱在手指掌面，各被同名的腱鞘所包繞。在手掌處，小指的腱鞘與尺側(cè)滑液囊相溝通，拇指的腱鞘則與橈側(cè)滑液囊相通。而示指、中指和無(wú)名指的腱鞘則不與任何滑液囊相溝通。尺側(cè)滑液囊與橈側(cè)滑液囊有時(shí)在腕部經(jīng)一小也互相溝通。因此，拇指和小指發(fā)生感染后，感染可經(jīng)腱鞘、滑液囊而蔓延到對(duì)方，甚至蔓延到前臂的肌間隙。示指、中指和無(wú)名指有腱鞘發(fā)生感染時(shí)，常局限在各自的腱鞘內(nèi)，雖有時(shí)亦可擴(kuò)散到手掌深部間隙，但不易侵犯滑液囊（圖12-5)。
圖12-5 手屈指肌腱鞘、滑液囊和手掌深部間隙的解剖位置示意圖
2.手掌深部的間隙是位于手掌屈指肌腱和滑液囊深面的疏松組織間隙。其前為常腱膜和肌腱，后為掌骨和骨間肌表面的筋膜，內(nèi)界為小魚(yú)際肌，外界為大魚(yú)際肌。此間隙被常腱膜與第三掌骨相連的纖維中隔，分為尺側(cè)和橈側(cè)兩個(gè)間隙。尺側(cè)的稱(chēng)為掌中間隙，橈側(cè)的稱(chēng)為魚(yú)際間隙（圖12-5)。示指損傷或示指腱鞘炎的膿液穿破后，可沿蚓狀肌蔓延而引起魚(yú)際間隙感染；中指與無(wú)名指腱鞘感染，則可沿各蚓狀肌蔓延至掌中間隙。
3.淋巴手指和掌部淋巴毛細(xì)管網(wǎng)與淋巴管，除極少數(shù)引流到前臂外，大部分經(jīng)指蹼間隙引流到手背部。因此，手掌部感染常使手背腫脹嚴(yán)重，而手掌部本身反不易發(fā)生腫脹波動(dòng)。
急性化膿性腱鞘炎和膿性滑囊炎
病因手的掌面腱鞘炎多因深部刺傷感染后引起，亦可由附近組織感染蔓延而發(fā)生。致病菌多為金黃色葡萄球菌。手背伸指肌腱鞘的感染少見(jiàn)。
臨床表現(xiàn) 病情發(fā)展迅速，24小時(shí)后，疼痛及局部炎癥反應(yīng)即較明顯。典型的腱鞘炎體征為：
1.患指除末節(jié)外，呈明顯的均勻性腫脹，皮膚極度緊張。
2.患指所有的關(guān)節(jié)輕度彎曲，常處于腱鞘的松弛位置，以減輕疼痛。
3.任何微小的被協(xié)的伸指運(yùn)動(dòng)，均能引起劇烈疼痛。
4.檢查時(shí)，沿整個(gè)腱鞘均有壓痛�；撔匝装Y局限在堅(jiān)韌的鞘套內(nèi)，故不出現(xiàn)波動(dòng)。
由于感染發(fā)生在腱鞘內(nèi)，與膿性指頭炎一樣，疼痛非常劇烈，病人整夜不能入睡，多同時(shí)有全身癥狀�；撔噪烨恃兹绮患皶r(shí)切開(kāi)引流或減壓，鞘內(nèi)膿液積聚，壓力將迅速增高，以致肌腱發(fā)生壞死，患指功能喪失。炎癥亦可蔓延到手掌深部間隙或經(jīng)滑液囊擴(kuò)散到腕部和前臂。
尺側(cè)滑液囊和橈側(cè)滑液囊的感染，多分別由小指和拇指腱鞘炎引起。①尺側(cè)滑液囊感染：小魚(yú)際處和小指腱鞘區(qū)壓痛，尤為小魚(yú)際隆起與掌側(cè)橫紋交界處最為明顯。小指及無(wú)名指呈半屈位，如試行將其伸直，則引起劇烈疼痛。②橈側(cè)滑液囊感染：拇指腫脹、微屈、晃能外展和伸直，壓痛區(qū)的拇指及大魚(yú)際處。
治療 早期治療與膿性指頭炎相同。如經(jīng)積極治療仍無(wú)好轉(zhuǎn)，應(yīng)早期切開(kāi)減壓，以防止肌腱受壓而壞死。
在手指?jìng)?cè)面作長(zhǎng)切口，與手指長(zhǎng)軸平行。不能在掌面正中作切口，否則易使肌腱脫出，發(fā)生粘連和皮膚瘢痕攣縮，影響患指伸直。手術(shù)時(shí)要小心認(rèn)清腱鞘，不能傷及血管和神經(jīng)。尺側(cè)滑液囊和橈側(cè)滑液囊感染時(shí)，切口分別作小魚(yú)際及大魚(yú)際處（圖12-6)。切口近端至少距腕1.5cm，以免切斷正中神經(jīng)的分支。另一種方法是在腱鞘和滑囊上作兩個(gè)小切口，排出膿液，然后分別插入細(xì)塑料管進(jìn)行沖洗。術(shù)后從一根細(xì)塑料管持續(xù)滴注抗生素溶液，另一根作為排出液體的通道，療效較好，病人的痛苦也較小。
圖12-6 手屈指肌腱鞘炎、滑囊炎、手掌深部間隙感染的手術(shù)切口
手掌深部間隙感染
病因掌中間隙感染多是中指和無(wú)名指的腱鞘炎蔓延而引起；魚(yú)際間隙感染則因示指腱鞘感染后引起。也可因直接刺傷而發(fā)生感染。致病菌多為金黃色葡萄球菌。醫(yī).學(xué).全.在.線www.gydjdsj.org.cn
臨床表現(xiàn)和治療
1.掌中間隙感染手掌心正常凹陷消失、隆起、皮膚緊張、發(fā)白，壓痛明顯。中指、無(wú)名指和小指處于半屈位，被動(dòng)伸指可引起劇痛。手背部水腫嚴(yán)重。有全身癥狀如高熱、頭痛、脈搏快、白細(xì)胞計(jì)數(shù)增加等。
治療可用大劑量抗生素。局部早期處理同膿性指頭炎。如短期內(nèi)無(wú)好轉(zhuǎn)，應(yīng)及早切開(kāi)引流�？v行切開(kāi)中指與無(wú)名指間的指蹼，切口不應(yīng)超過(guò)手掌無(wú)側(cè)橫紋，以免損傷動(dòng)脈的掌淺弓。用止血鉗撐開(kāi)皮下組織，即可達(dá)掌中間隙（圖12-6)。亦可在無(wú)名指相對(duì)位置的掌遠(yuǎn)側(cè)橫紋處作一小橫切口，進(jìn)入掌中間隙。
2.魚(yú)際間隙感染大魚(yú)際和拇指指蹼明顯腫脹，并有壓痛，但掌心凹陷仍在；拇指外展略屈，示指半屈，活動(dòng)受限，特別是拇指不能對(duì)掌。伴有全身癥狀。
一般的治療與掌中間隙感染相同。引流的切口可直接作在大魚(yú)際最腫脹和波動(dòng)最明顯處。亦可拇指、示指間指蹼（“虎口”)處作切口，或在第二掌骨橈側(cè)作縱切口（圖12-6)。
