�。ㄒ�)穿刺方法
穿刺點應(yīng)根據(jù)手術(shù)部位選定，一般取支配手術(shù)范圍中央的相應(yīng)棘突間了隙。
穿刺術(shù)有直入法與側(cè)入法兩種。病人準備與腰麻同。選擇好穿刺間隙后，直入法是在穿刺間隙中點進行，穿過皮膚、棘上韌帶和棘間韌帶而達黃韌帶。側(cè)入法是在離棘突中線約1厘米處進針，針體與背部皮膚垂直，向前直抵椎板，稍退針使針體與正中線傾斜成30度左右角度。腰部穿刺時，針尖向前探索即可抵黃韌帶，而胸部穿刺時，針尖應(yīng)順著椎板背面逐漸向頭端傾斜，以尋找棘突間隙。無論直入法或側(cè)入法，針尖抵黃韌帶時均有一種堅實感，阻力增加，突破黃韌帶后便有落空感，表明針尖已達硬膜外腔。
判斷穿刺針進入硬膜外腔的方法：①穿過黃韌帶時阻力突然消失，回抽無腦脊液。②負壓試驗：用一帶水柱的細玻璃管，接上穿刺針，穿過黃韌帶進入硬膜外腔，玻璃管內(nèi)的液體被硬膜外腔負壓吸入。亦可用懸滴法試驗。③阻力試驗：用一5毫升注射器，內(nèi)裝少量生理鹽水或局麻藥，并保留一小氣泡，接上穿刺針。輕輕推動注射器芯，如有阻力，則氣泡壓縮變小，說明針尖未在硬膜外腔，如無任何阻力，氣泡不被壓縮，說明在硬膜外腔。同樣于注射器內(nèi)裝數(shù)毫升空氣，如針尖不在硬膜外腔時，則注氣有明顯阻力，在硬外腔則注氣無阻力。注氣后，立即取下注射器，有時能看到氣泡由穿刺針尾涌出現(xiàn)象（圖1－35，1－36，1－37)。
確定針尖已在硬膜外腔，然后在針管內(nèi)插入硬膜外導(dǎo)管（圖1－38)，拔針后導(dǎo)管應(yīng)留置2～3厘米于硬膜外腔內(nèi)。先經(jīng)導(dǎo)管注射試驗劑量，試驗劑量指相當于一次腰麻的劑量，5分鐘后再注入維持量。硬膜外麻醉常用藥物見（表1－13)。
圖1－35 黃韌帶的彈性感
圖1－36 玻璃管側(cè)負壓
圖1－37 懸滴試驗
圖1－38 硬脊外腔內(nèi)插入導(dǎo)管
骶管穿刺法：為經(jīng)骶裂孔而達骶部硬膜外腔的穿刺法。第五骶椎沒有棘突，且左右椎板未在中線合攏，其間的裂孔即為骶襲孔，兩旁各有一豆大的骶角，用手指由尾骨尖沿背正中線向上約3厘米，摸到的凹陷即是。穿刺采用伏臥位或側(cè)臥位，在骶裂孔中心，以20～22號針穿刺，經(jīng)皮膚、皮下及穿過骶尾韌帶，有一明顯突破感，表示進入骶管腔內(nèi)，回抽無血和腦脊液，即可注藥（圖1－39)。
�。ǘ�)生理變化
硬膜外腔是一環(huán)繞脊髓和蛛網(wǎng)膜下腔的扁圓形狹長間隙，上方在枕骨大孔處閉合，與顱腔不通，下端止于骶裂孔，腔內(nèi)有疏松的結(jié)締組織和脂肪組織，以及豐富的靜脈叢。背部間隙腰段為5～6毫米，愈往上愈窄，故穿刺技術(shù)要求高。因靜脈叢血管壁薄，藥物能被迅速吸收，穿刺針及導(dǎo)管均有可能損傷靜脈叢而出血，特別是有出血傾向的人或用抗凝療法時更應(yīng)注意。局麻藥注入硬膜外腔后，以穿刺點為中心向上下左右擴散，一般認為，藥液擴散至椎間孔，因該處神經(jīng)根的鞘膜較薄，易被麻藥穿透而使神經(jīng)根麻痹，或認為麻藥是經(jīng)根蛛網(wǎng)膜絨毛逐漸吸收，進入蛛網(wǎng)膜下腔后而產(chǎn)生麻醉作用的。醫(yī)學(xué)全.在.線www.gydjdsj.org.cn
（三)適應(yīng)證和禁忌證
理論上講，凡脊神經(jīng)支配區(qū)域的手術(shù)均可在硬膜外麻醉下進行，故可包括腰麻的適應(yīng)證，臨床實踐中最常用于腹部、胸壁及下肢手術(shù)。禁忌證與腰麻相同。
�。ㄋ�)并發(fā)癥
最常見的并發(fā)癥是血壓下降和呼吸抑制，最嚴重但少見的并發(fā)癥是全脊髓麻醉和神經(jīng)損傷（截癱)。
圖1－39 骶管穿刺術(shù)
1．全脊髓麻醉 主要是誤將較大量的局麻藥注入到蛛網(wǎng)膜下腔，引起全脊髓包括脊神經(jīng)根的阻滯，結(jié)果造成呼吸和心跳停止。預(yù)防應(yīng)著重加強正規(guī)操作，堅持使用試驗劑量，給藥后密切觀察病人的血壓、呼吸和麻醉平面的變化，使用連續(xù)法比較安全。一旦發(fā)生全脊麻后，應(yīng)立即給氧和氣管內(nèi)插管施行人工呼吸，同時用血管收縮藥維持血壓，心跳停止時則需立即作胸外心臟按摩，若能及時發(fā)現(xiàn)和搶救，多無嚴重后果。
2．截癱 由于神經(jīng)損傷所致，一種為直接損傷脊髓或脊神經(jīng)根，另一種為間接壓迫脊髓或脊神經(jīng)根，如血腫或膿腫壓迫。為免除造成永久性截癱，應(yīng)早期發(fā)現(xiàn)和及時治療。直接損傷脊神經(jīng)根的治療包括理療、給予維生素、激素等對癥療法。硬膜外麻醉后發(fā)生感染而形成膿腫，其特點是背部疼痛，同時有神經(jīng)根受刺激的放射必疼痛，膿腫部位的棘突有扣擊痛和壓痛，數(shù)日或數(shù)周后出現(xiàn)全身癥狀如頭痛、畏寒、發(fā)熱及白血球增多。在觀察過程中應(yīng)重視脊髓受壓的早期癥狀和體征，如運動無力、感覺減退及括約肌功能障礙。椎管內(nèi)造影有確診價值。確診后應(yīng)及早作椎板切除減壓術(shù)。硬膜外麻醉穿刺過程中和插入導(dǎo)管中常發(fā)生出血，但因此而發(fā)生癱瘓者卻很少見。因血腫壓迫而癱瘓者多與凝血功能障礙或抗凝治療有關(guān)。其臨床特點是麻醉平面不消失，或平面縮小后又擴大，并很快出現(xiàn)癱瘓癥狀者。如懷疑有血腫壓迫，應(yīng)爭取在6小時之內(nèi)施行椎板切除和清除血腫手術(shù)，可望完全恢復(fù)，如超過72小時則預(yù)后不良。
