一、自身免疫性疾病
原發(fā)性淤膽肝硬化病人，肝移植術(shù)后抗線粒體抗體轉(zhuǎn)為陰性，但有90%的病人在術(shù)后1年內(nèi)抗線粒體抗體會(huì)逐漸升高。由于病毒感染、排異反應(yīng)，以及藥物對(duì)肝臟的毒性損害在生化和組織學(xué)上均可表現(xiàn)出與原發(fā)性淤膽型肝硬化相同的特性，鑒別診斷有時(shí)十分困難。對(duì)于是否存在臨床復(fù)發(fā)的問(wèn)題，存在著不同的觀點(diǎn)[26，28]。有人報(bào)道肝移植術(shù)后原發(fā)性膽汁性肝硬化復(fù)發(fā)的組織學(xué)證據(jù)[29]。也有原發(fā)性硬化性膽管炎和自身免疫性肝炎復(fù)發(fā)的報(bào)道[30，31]。
二、乙型肝炎
由乙型肝炎病毒所致的肝硬化，如果術(shù)前HBsAb陽(yáng)性，術(shù)后不會(huì)發(fā)乙型肝炎；如果術(shù)前HBsAb陽(yáng)性伴有乙型肝炎病毒復(fù)制（HBeAg陽(yáng)性或HBV-DNA陽(yáng)性)1年內(nèi)乙型肝炎復(fù)發(fā)率可高達(dá)80%-90%；如果術(shù)前HBsAg陽(yáng)性而病毒沒(méi)有復(fù)制其1年內(nèi)復(fù)發(fā)率為40%-50%[32，33]。我院有例因肝炎后肝硬化行肝移植的病人，術(shù)前HBsAg、HBcAb陽(yáng)性，HbeAg、HbcAb、HBV-DNA均陰性。術(shù)后34dHBV-DNA出現(xiàn)陽(yáng)性，37dHBcAb陽(yáng)性，術(shù)后7個(gè)月死于急性重癥肝炎并發(fā)急性壞死性胰腺炎。
肝移植術(shù)后乙型肝炎復(fù)發(fā)的預(yù)后很差，一般在2-3年內(nèi)發(fā)展成肝硬化或肝細(xì)胞癌，急性重癥肝炎的發(fā)生率也很高，再次移植的效果很差，因此有效地預(yù)防乙型肝炎的復(fù)發(fā)是此類病人術(shù)后存活的關(guān)鍵。目前，雖然還沒(méi)有十分有效的藥物可以預(yù)防乙型肝炎的復(fù)發(fā)，但也有一些藥物表現(xiàn)出一定的療效。
1．乙型肝炎免疫球蛋白 Terrault等[34]報(bào)道了58HBsAg例陽(yáng)性的肝移植病人，24例術(shù)后注射大劑量乙型肝炎免疫球蛋白（無(wú)肝期及術(shù)后7d靜脈注射10000IU/d，以后靜脈注射10 000IU/月)，另28例未行特殊治療，2年乙型肝炎復(fù)發(fā)率分別為19%和76%。由于免疫球蛋白的半衰期在不同的個(gè)體之間存在明顯的差異，為了最大限度地減少乙型肝炎的復(fù)發(fā)，有人主張血清中保持一定的Anti-HBs滴度：術(shù)后7d內(nèi)滴度應(yīng)大于500IU/L,8-90d應(yīng)大于250IU/L以后保持在100IU/L以上[35]。術(shù)前HBeAg陽(yáng)性或HBV-DNA陽(yáng)性的病人，對(duì)Anti-HBs的清除率較快。為了保持上述滴度，其所需的免疫球蛋白的劑量比術(shù)前HBeAg陰性或HBV-DNA陰性病人大。免疫球蛋白治療的主要副反應(yīng)為惡心、皮疹、關(guān)節(jié)及肌肉疼痛。用藥前或用藥時(shí)給予抗組胺類藥物和普通止痛藥可以有效地控制這些并發(fā)癥的發(fā)生。
2．Lamivudine lamivudine 是核甘的類似物。可以抑制乙型肝炎病毒的復(fù)制[36]。Grellier[37]報(bào)道了17例HBsAg陽(yáng)性的肝移植病人，病人口服lamivudine 100mg/d，術(shù)前至少服藥4周，術(shù)后持續(xù)18-90周，7例在術(shù)前和術(shù)后早期死于其他并發(fā)癥外，只有1例HBV-DNA復(fù)發(fā)，其余9例HBV-DNA一直保持陰性。Beb-Ari等[38]報(bào)道了3例病人，采用lamivudine 100mg/d治療，6周后3例病人血清中HBV-DNA全部轉(zhuǎn)陰，但有1例在治療后第10周HBV-DNA又呈陽(yáng)性�，F(xiàn)也有乙型肝炎病毒對(duì)lamivudine耐藥的報(bào)道[39]。
3．其他藥物 也有報(bào)道靜脈滴注更昔洛可以降低肝移植術(shù)后乙型肝炎的復(fù)發(fā)率，開(kāi)始劑量為5mg/kg/d。，1次/d或分成2次給藥，如果沒(méi)有明顯的骨髓毒性，可以增加至10mg/kg/d，療程為3-10個(gè)月[40]。Famciclovir(500mg/8h,口服)對(duì)治療術(shù)后乙型肝炎復(fù)發(fā)也有一家作用[41,42]，而且其副反應(yīng)較大[43]。乙型肝炎復(fù)發(fā)可以引起胰腺炎，嚴(yán)重的情況下可以引起壞死性胰腺炎[44]。
三、丙型肝炎
與乙型肝炎病毒一樣，丙型肝炎病毒也存在于肝臟之外的其他器官中，所以，肝移植以后，丙型肝炎也可以復(fù)發(fā)。對(duì)于丙型肝炎的復(fù)發(fā)率，各家報(bào)道不一。有人認(rèn)為術(shù)后丙型肝炎復(fù)發(fā)率很低，也有人認(rèn)為絕大部分病人術(shù)后丙型肝炎均可復(fù)發(fā)[45]。與乙型肝炎不同，丙型肝炎復(fù)發(fā)對(duì)肝臟的損害一般都比較輕微。在治療上，口服ribavirin(800-1200mg/d)可以降低丙型肝炎所引起的轉(zhuǎn)氨酶升高，但并不能清除丙型肝炎病毒[46,47]。雖然有報(bào)道干擾素對(duì)治療丙型肝炎復(fù)發(fā)有一定的作用，但也有人認(rèn)為干擾素對(duì)治療丙型肝炎復(fù)發(fā)效果不佳，且有可能增加排異反應(yīng)的發(fā)生[48]。
