肝膽疾病(膽囊炎,原發(fā)性肝癌,細(xì)菌性肝膿腫,膽結(jié)石)

八、膽石癥

　　在膽道系統(tǒng)中，膽汁的某些成分（膽色素、膽固醇、粘液物質(zhì)及鈣等）可以在各種因素作用下析出、凝集而形成結(jié)石。發(fā)生于各級(jí)膽管內(nèi)的結(jié)石稱(chēng)膽管結(jié)石，發(fā)生于膽囊內(nèi)的結(jié)石稱(chēng)膽囊結(jié)石，統(tǒng)稱(chēng)膽石癥（cholelithiasis）。

　　膽石的種類(lèi)和特點(diǎn)

　　按組成成分可將膽石分為色素石、膽固醇石及混合石三種基本類(lèi)型（圖10-50）。

圖10-50 各種膽石模式圖

左上及右上為混合性結(jié)石（表面及剖面）中央為膽色素性結(jié)石 左下及右下為膽固醇性結(jié)石剖面

　　1．色素性膽石結(jié)石成分以膽紅素鈣為主，可含少量膽固醇。有泥沙樣及砂粒狀二種。砂粒狀者大小為1～10mm，常為多個(gè)。多見(jiàn)于膽管。

　　2．膽固醇性膽石結(jié)石的主要成分為膽固醇。此類(lèi)結(jié)石在我國(guó)較歐美為少，其發(fā)生率大約不超過(guò)膽石癥的20％。結(jié)石呈圓形或橢圓形。黃色或黃白色，表面光滑或呈細(xì)顆粒狀，質(zhì)輕軟。剖面呈放射狀。多見(jiàn)于膽囊，常為單個(gè)，體積較大，直徑可達(dá)數(shù)厘米。

　　3．混合性膽石由二種以上主要成分構(gòu)成。以膽紅素為主的混合性膽石在我國(guó)最多見(jiàn)，約占全部膽石癥病例的90％以上。結(jié)石多為多面體，少數(shù)呈球形，呈多種顏色。外層常很硬，切面成層，或像樹(shù)干年輪或呈放射狀。多發(fā)生于膽囊或較大膽管內(nèi)，大小、數(shù)目不等，常為多個(gè)，一般約20～30個(gè)。

　　我國(guó)膽石癥的特點(diǎn)：①膽石類(lèi)型�；旌闲陨�素泥沙樣結(jié)石遠(yuǎn)多于膽固醇性結(jié)石。②發(fā)病部位。膽管多于膽囊，肝內(nèi)膽管結(jié)石發(fā)生率也較高。③病因。既往統(tǒng)計(jì)膽道蛔蟲(chóng)癥在膽石形成上起重要作用。近年由于飲食衛(wèi)生及營(yíng)養(yǎng)水平的不斷提高已有所改變。

　　原因及機(jī)制

　　膽石形成的基本因素有：膽汁理化狀態(tài)的改變；膽汁淤滯；感染等三種。常為二種以上因素聯(lián)合致病。

　　1．膽汁理化性狀的改變由于膽汁理化性狀的變化，使其中膽色素或膽固醇析出，形成結(jié)石。

　　2．膽汁淤滯使膽汁中水分被過(guò)多吸收，膽汁過(guò)度濃縮，使膽色素濃度增高，膽固醇過(guò)飽和等，都可促進(jìn)膽石形成。

　　3．細(xì)菌感染膽道感染時(shí)的炎性水腫、細(xì)胞浸潤(rùn)和慢性期的纖維增生可使膽道壁增厚，膽道狹窄乃至閉塞，從而引起膽汁淤滯。炎癥時(shí)滲出的細(xì)胞或脫落上皮、細(xì)菌群、蛔蟲(chóng)殘?bào)w及蟲(chóng)卵等也可作為結(jié)石的核心，促進(jìn)膽石形成。

　　膽固醇性結(jié)石的形成機(jī)制膽汁中如膽固醇含量過(guò)多呈過(guò)飽和狀態(tài)，則易析出形成膽固醇結(jié)石（如長(zhǎng)期進(jìn)食高脂肪飲食）。正常時(shí)膽汁中一定濃度的膽鹽和卵磷脂可以和膽固醇、蛋白質(zhì)組成混合體膠粒，混懸于膽汁中而不析出。在某些腸疾病時(shí)由于喪失了膽鹽則促進(jìn)膽固醇的析出，形成結(jié)石。

　　膽紅素性結(jié)石形成機(jī)制膽汁中的游離膽紅素濃度增高可與膽汁中的鈣結(jié)合，形成不溶性的膽紅素鈣而析出。正常膽汁中的膽紅素多葡萄糖醛酸結(jié)合成酯類(lèi)而不游離。大腸桿菌等腸道細(xì)菌中的葡萄糖醛酸酶則有分解上述酯類(lèi)使膽紅素游離出來(lái)的作用。所以有腸道菌感染的腸道蛔蟲(chóng)癥及膽道炎時(shí)易形成膽紅素結(jié)石。此外，膽色素含量增加（如紅細(xì)胞破壞過(guò)多），膽汁內(nèi)鈣量增加以及膽汁的酸度增加等都可促進(jìn)此類(lèi)結(jié)石的形成。

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