肝膽疾病(膽囊炎,原發(fā)性肝癌,細(xì)菌性肝膿腫,膽結(jié)石)

五、肝硬變

　　肝硬變（liver cirrhosis）是一種常見的慢性肝病，可由多種原因引起。肝細(xì)胞彌漫性變性壞死，繼而出現(xiàn)纖維組織增生和肝細(xì)胞結(jié)節(jié)狀再生，這三種改變反復(fù)交錯(cuò)進(jìn)行，結(jié)果肝小葉結(jié)構(gòu)和血液循環(huán)途徑逐漸被改建，使肝變形、變硬而形成肝硬變。本病早期可無明顯癥狀，后期則出現(xiàn)一系列不同程度的門靜脈高壓和肝功能障礙。

　　肝硬變按病因分類為：病毒肝炎性、酒精性、膽汁性、隱源性肝硬變。按形態(tài)分類為：小結(jié)節(jié)型、大結(jié)節(jié)型、大小結(jié)節(jié)混合型及不全分隔型肝硬變（為肝內(nèi)小葉結(jié)構(gòu)尚未完全改建的早期硬變）。我國常用的分類是結(jié)合病因及病變的綜合分類，分為：門脈性、壞死后性、膽汁性、淤血性、寄生蟲性和色素性肝硬變等。以上除壞死后性相當(dāng)于大結(jié)節(jié)及大小結(jié)節(jié)混合型外，其余均相當(dāng)于小結(jié)節(jié)型。其中門脈性肝硬變最常見，其次為壞死后性肝硬變。其它類型較少。

　　（一）門脈性肝硬變

　　門脈性肝硬變（portal cirrhosis），舊稱雷奈克（Laennec）肝硬變，相當(dāng)于小結(jié)節(jié)型肝硬變。為各型肝硬變中最常見者。本病在歐美因長期酗酒者引起多見（酒精性肝硬變），在我國及日本，病毒性肝炎則可能是其主要原因（肝炎后肝硬變）。

　　病因和發(fā)病機(jī)制

　　1．病毒性肝炎慢性病毒性肝炎，尤以乙型慢性活動性肝炎是肝硬變的主要原因，其中大部分發(fā)展為門脈性肝硬變。在肝硬變患者肝內(nèi)常顯HBsAg陽性。其陽性率高達(dá)76.7％。另外，近年明確的丙型肝炎，大部可轉(zhuǎn)為慢性，由慢性活動性肝炎轉(zhuǎn)為肝硬變者達(dá)35％。

　　2．慢性酒精中毒在歐美國家因長期酗酒引起的肝硬變可占總數(shù)的40％～50％。

　　3．營養(yǎng)缺乏此項(xiàng)因素作為肝硬變的原因尚有爭議。動物實(shí)驗(yàn)表明，飼喂缺乏膽堿或蛋氨酸食物的動物，可經(jīng)過脂肪肝發(fā)展為肝硬變。

　　4．毒物中毒某些化學(xué)毒物對肝有破壞作用，長期作用可引起肝硬變。臨床上偶有因含砷的殺蟲劑、辛可芬、四氯化碳、黃磷等慢性中毒引起肝硬變的報(bào)告。

　　上述各種因素首先引起肝細(xì)胞脂肪變、壞死及炎癥等，以后在壞死區(qū)發(fā)生膠原纖維增生。后者主要來自增生的纖維母細(xì)胞、局部的貯脂細(xì)胞及因肝細(xì)胞壞死，局部的網(wǎng)狀纖維支架塌陷，網(wǎng)狀纖維融合形成膠原纖維（無細(xì)胞硬化）。初期增生的纖維組織雖形成小的條索但尚未互相連接形成間隔而改建肝小葉結(jié)構(gòu)時(shí)，稱為肝纖維化。為可復(fù)性病變，如果病因消除，纖維化尚可被逐漸吸收。如果繼續(xù)進(jìn)展，小葉中央?yún)^(qū)和匯管區(qū)等處的纖維間隔互相連接，終于使肝小葉結(jié)構(gòu)和血液循環(huán)被改建而形成肝硬變（圖10-43）。

圖10-43門脈性肝硬變假小葉形成過程示意圖

　　病變

　　肉眼觀，早、中期肝體積正�；蚵栽龃�，質(zhì)地正�；蛏杂�。后期肝體積縮小，重量減輕，由正常的1500g減至1000g以下。肝硬度增加，表面呈顆粒狀或小結(jié)節(jié)狀，大小相仿，最大結(jié)節(jié)直徑不超過1.0cm（圖10-44）。切面見小結(jié)節(jié)周圍為纖維組織條索包繞。結(jié)節(jié)呈黃褐色（脂肪變）或黃綠色（淤膽）彌漫分布于全肝。

圖10-44 門脈性肝硬變

肝縮小變硬，表面呈彌漫的細(xì)顆粒狀

　　鏡下，正常肝小葉結(jié)構(gòu)被破壞，由廣泛增生的纖維組織將肝小葉分割包繞成大小不等、圓形或橢圓形肝細(xì)胞團(tuán)，即假小葉（圖10-45）。假小葉內(nèi)肝細(xì)胞索排列紊亂，小葉中央靜脈缺如、偏位或有兩個(gè)以上，有時(shí)還可見被包繞進(jìn)來的匯管區(qū)。再可見再生的肝細(xì)胞結(jié)節(jié)（也可形成假小葉），其特點(diǎn)是肝細(xì)胞排列紊亂，胞體較大，核大染色較深，常出現(xiàn)雙核肝細(xì)胞。增生的纖維組織常壓迫、破壞細(xì)小膽管，引起小膽管內(nèi)淤膽。此外，還可見到新生的細(xì)小膽管和無管腔的假膽管（已用角蛋白單克隆抗體免疫組化技術(shù)證明，假膽管來源于膽管上皮）。

圖10-45 門脈性肝硬變

圖中央的肝細(xì)胞團(tuán)由增生的結(jié)締組織所包繞，為一個(gè)典型的假小葉

　　由于上述的肝細(xì)胞壞死、纖維組織增生和假小葉形成，相應(yīng)地破壞并改建肝內(nèi)肝血管系統(tǒng)，導(dǎo)致異常吻合枝的形成和血管網(wǎng)的減少。

　　臨床病理聯(lián)系

　　1．門脈高壓癥是由于肝內(nèi)血管系統(tǒng)在肝硬變時(shí)被破壞改建引起：①由于假小葉形成及肝實(shí)質(zhì)纖維化的壓迫使小葉下靜脈（竇后）、小葉中央靜脈及肝靜脈竇受壓，致門靜脈的回流受阻。②肝動脈與門靜脈間形成異常吻合支（圖10-46），壓力高的動脈血流入門靜脈，使后者壓力增高。

圖10-46 肝硬變時(shí)肝內(nèi)血液循環(huán)變化示意圖

正常時(shí)肝內(nèi)血液循環(huán) 肝硬變時(shí)肝內(nèi)血管異常吻合

　　門脈壓升高，胃、腸、脾等器官的靜脈血回流受阻。晚期因代償?shù)恼{(diào)，臨床出現(xiàn)：①脾腫大（splenomegaly），重量多在500g以下，少數(shù)可達(dá)800～1000g。鏡下，紅髓內(nèi)有含鐵血黃素沉著及纖維組織增生，形成黃褐色的含鐵結(jié)節(jié)。②胃腸淤血，粘膜淤血、水腫，致患者食欲不振，消化不良。③腹水（ascites），在晚期出現(xiàn)，在腹腔內(nèi)聚積大量淡黃色透明液體（漏出液）。腹水形成原因主要有：由于小葉中央靜脈及小葉下靜脈受壓，肝竇內(nèi)壓上升，液體自竇壁漏出，部分經(jīng)肝被膜漏入腹腔；肝細(xì)胞合成白蛋白功能降低，導(dǎo)致低蛋白血癥，使血漿膠體滲透壓降低；肝滅能作用降低，血中醛固酮、抗利尿素水平升高，引起水、鈉潴留。④側(cè)支循環(huán)形成，門靜脈壓升高使部分門靜脈血經(jīng)門體靜脈吻合枝繞過肝直接回心（圖10-47）。主要的側(cè)支循環(huán)和合并癥如：食管下段靜脈叢曲張，如破裂可引起大嘔血，是肝硬變患者常見的死因之一；直腸靜脈叢曲張，破裂常發(fā)生便血，長期便血可引起貧血；臍周圍靜脈網(wǎng)曲張，臨床上出現(xiàn)“海蛇頭”（caput medusae）現(xiàn)象。

圖10-47 肝硬變時(shí)側(cè)支循環(huán)模式圖

　　2．肝功能不全由于肝實(shí)質(zhì)長期反復(fù)受破壞，引起肝功能障礙。主要表現(xiàn)有：①睪丸萎縮，男子乳房發(fā)育癥（可能因肝對雌激素滅能作用減弱）；②蜘蛛狀血管痣，為出現(xiàn)于體表的小動脈末梢擴(kuò)張，也可能與體內(nèi)雌激素過多有關(guān)；③出血傾向，患者有鼻衄、牙齦出血、粘膜、漿膜出血及皮下淤斑等。主要由于肝合成凝血因子及纖維蛋白原減少及脾腫大、功能亢進(jìn)加強(qiáng)了對血小板的破壞；④肝細(xì)胞性黃疸，因肝細(xì)胞壞死，膽汁淤積而來，多見于肝硬變晚期；⑤肝性腦�。ǜ位杳裕�，是晚期肝功能衰竭引起的一種神經(jīng)精神綜合征，主要由于腸內(nèi)含氮物質(zhì)不能在肝內(nèi)解毒而引起的氨中毒，為肝硬變患者常見的死因之一。

　　結(jié)局

　　肝硬變時(shí)肝組織已被增生的纖維組織改建，不易從形態(tài)結(jié)構(gòu)上完全恢復(fù)正常，但是由于肝有強(qiáng)大代償能力，只要及時(shí)治療，常使疾病處于相對穩(wěn)定狀態(tài)，可維持相當(dāng)長時(shí)期。此時(shí)肝細(xì)胞的變性、壞死基本消失，纖維母細(xì)胞的增生也可停止。但如病變持續(xù)進(jìn)行，發(fā)展到晚期，肝功能衰竭，患者可因肝昏迷而死亡。此外，常見的死因還有食管下段靜脈叢破裂引起的上消化道大出血，合并肝癌及感染等。

　�。ǘ�）壞死后性肝硬變

　　壞死后性肝硬變（postnecrotic cirrhosis），相當(dāng)于大結(jié)節(jié)型肝硬變和大小結(jié)節(jié)混合型肝硬變，是在肝實(shí)質(zhì)發(fā)生大片壞死的基礎(chǔ)上形成的。

　　病因

　　1．肝炎病毒感染 現(xiàn)知大部為HBV感染，也有HBV與HDV復(fù)合感染。VEV的感染多在孕婦。患者多患亞急性重型肝炎，病程遷延數(shù)月至一年以上，則逐漸形成壞死后性肝硬變。另外，慢性活動性肝炎反復(fù)發(fā)作并且壞死嚴(yán)重時(shí)，也可引起。

　　2．藥物及化學(xué)物質(zhì)中毒。

　　病變

　　肉眼觀，肝體積縮小，重量減輕，質(zhì)地變硬。表面有較大且大小不等的結(jié)節(jié)，最大結(jié)節(jié)直徑可達(dá)6cm。由于形成大小不等的結(jié)節(jié)常使肝變形（圖10-48），肝左葉明顯萎縮，右葉相對肥大隆起。

圖10-48 壞死后性肝硬變

肝體積縮小，表面有大小不等的粗大結(jié)節(jié)

　　鏡下，肝小葉呈灶狀、帶狀甚至整個(gè)小葉壞死，代之以纖維組織增生，形成間隔，將原來的肝小葉分割為大小不等的假小葉。假小葉內(nèi)肝細(xì)胞常有不同程度的變性和膽色素沉著。假小葉間的纖維間隔較寬闊且厚薄不均，其中炎性細(xì)胞浸潤、小膽管增生均較顯著，這些均與門脈型硬變不同。但本型病情進(jìn)展較慢，病程較久者在病變上亦不易與門脈性硬變鑒別。

　　 較高。

　�。ㄈ�）膽汁性肝硬變

　　膽汁性肝硬變（billiary cirrhosis）是因膽道阻塞淤膽而引起的肝硬變，較少見，可分為繼發(fā)性與原發(fā)性兩類。原發(fā)性者更為少見。

　　1．繼發(fā)性膽汁性肝硬變

　　病因：常見的原因?yàn)槟懝芟到y(tǒng)的阻塞，如膽石、腫瘤（胰頭癌、Vater壺腹癌）等對肝外膽道的壓迫，引起狹窄及閉鎖。在兒童患者多因肝外膽道先天閉鎖，其次是總膽管的囊腫、囊性纖維化（cystic fibrosis）等。膽道系統(tǒng)完全閉塞6個(gè)月以上即可引起此型肝硬變。

　　病變：肝體積常增大，表面平滑或呈細(xì)顆粒狀，硬度中等。肝外觀常被膽汁染成深綠或綠褐色。

　　鏡下，肝細(xì)胞胞漿內(nèi)膽色素沉積，肝細(xì)胞因而變性壞死。壞死肝細(xì)胞腫大，胞漿疏松呈網(wǎng)狀、核消失，稱為網(wǎng)狀或羽毛狀壞死。毛細(xì)膽管淤膽、膽栓形成。膽汁外溢充滿壞死區(qū)，形成“膽汁湖”。匯管區(qū)膽管擴(kuò)張及小膽管增生。纖維組織增生使匯管區(qū)變寬、伸長，但在較長時(shí)期內(nèi)并不侵入肝小葉內(nèi)。故小葉的改建遠(yuǎn)較門脈性及壞死后性肝硬變?yōu)檩p。伴有膽管感染時(shí)則見匯管區(qū)及增生的結(jié)締組織內(nèi)有多量中性粒細(xì)胞浸潤甚至微膿腫形成。

　　2．原發(fā)性膽汁性肝硬變本病又稱慢性非化膿性破壞性膽管炎。很少見，多發(fā)生于中年以上婦女，男性患者不超過10％。臨床表現(xiàn)為長期梗阻性黃疸、肝大和因膽汁刺激引起的皮膚瘙癢等。但肝內(nèi)外的大膽管均無明顯病變。本病還常伴有高脂血癥和皮膚黃色瘤。

　　病因：不明，一般認(rèn)為，可能與服用某些藥物誘發(fā)肝膽管損傷及自向免疫反應(yīng)有關(guān)。

　　病變：早期匯管區(qū)小葉間膽管上皮空泡變性及壞死并有淋巴細(xì)胞浸潤，其后則有纖維組織的增生及膽小管的破壞、增生并出現(xiàn)淤膽現(xiàn)象。匯管區(qū)增生的纖維組織進(jìn)而侵入肝小葉內(nèi)，形成間隔，分割小葉最終發(fā)展為肝硬變。在匯管區(qū)有時(shí)可見銅的沉積，系因淤膽造成銅的腸肝循環(huán)障礙所致。

　�。ㄋ模┢渌�類型肝硬變

　　淤血性肝硬變本病見于慢性充血性心力衰竭。長期淤血缺氧，使肝小葉中央?yún)^(qū)肝細(xì)胞陷于萎縮、壞死，最后纖維化。如淤血持續(xù)存在，進(jìn)而形成纖維條索分割肝小葉而形成肝硬變。

　　色素性肝硬變 多見于血色�。╤emochromatosis）患者，由于肝內(nèi)有過多的含鐵血黃素沉著而形成。

　　寄生蟲性肝硬變 主要見于慢性血吸蟲�。ㄔ斠娂纳�蟲病）。

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