廣東省2012年度普通內(nèi)科副主任醫(yī)師考試模擬試題(三)
第八章 系統(tǒng)性硬化病
【治療】
目前尚缺乏有效的根治或緩解病情進(jìn)展的藥物。因不同患者的病情表現(xiàn)有差異，應(yīng)注意治療的個(gè)體化并予對(duì)癥治療。
1．雷諾現(xiàn)象的治療 勸患者勿吸煙，手足避冷保暖。用藥可參閱本篇第九章。
2．糖皮質(zhì)激素 可減輕早期或急性期皮膚水腫，但不能阻止皮膚的纖維化�？偟恼f(shuō)來(lái)糖皮質(zhì)激素對(duì)本癥效果不顯著，通常對(duì)炎性肌病、間質(zhì)性肺部疾患的炎癥期有一定療效；醫(yī)學(xué)全在,線(xiàn)gydjdsj.org.cn對(duì)晚期特別有氮質(zhì)血癥患者，糖皮質(zhì)激素能促進(jìn)腎血管閉塞性改變，故禁用。
3．免疫抑制劑 療效不肯定。常用的有環(huán)孢素A、環(huán)磷酰胺、硫唑嘌呤、甲氨蝶呤等，有報(bào)道對(duì)皮膚關(guān)節(jié)和腎臟病變有一定療效，與糖皮質(zhì)激素合并應(yīng)用，�？商岣忒熜Ш蜏p少糖皮質(zhì)激素用量。體外實(shí)驗(yàn)表明γ-干擾素可減少膠原合成，開(kāi)放試驗(yàn)顯示肌注γ-干擾素可減少SSc皮膚的硬度。
4．傳統(tǒng)的抗纖維化治療有D-青霉胺。醫(yī)學(xué)全在,線(xiàn)gydjdsj.org.cn在原膠原轉(zhuǎn)變成膠原的過(guò)程中，需要單胺氧化酶（MAO)參與聚合和交叉聯(lián)結(jié)。青霉胺能將MAO中的銅離子絡(luò)合，從而抑制新膠原成熟，并能激活膠原酶，使已形成的膠原纖維降解。早期使用可能減輕硬皮、減少腎受累和肺間質(zhì)纖維化。開(kāi)始250mg/d，以后慢慢增加到750～1250mg/d，至少服6個(gè)月，病情穩(wěn)定后減量維持，至少10年。常見(jiàn)的不良反應(yīng)有發(fā)熱、厭食、惡心、嘔吐、口腔潰瘍、味覺(jué)異常、皮疹、白細(xì)胞和血小板減少、蛋白尿和血尿等。目前對(duì)其療效還有質(zhì)疑。
其他如秋水仙堿（每周10mg)、α干擾素等為試驗(yàn)性治療。
5．肺間質(zhì)纖維化早期可用糖皮質(zhì)激素以抑制局部免疫反應(yīng)，也可同時(shí)靜脈用藥或口服環(huán)磷酰胺，連續(xù)2年，可能有助于改善肺功能和肺間質(zhì)病變；肺動(dòng)脈高壓早期以鈣拮抗藥如硝苯地平及降壓藥合用，有助于降低肺動(dòng)脈壓。近年來(lái)國(guó)外采用口服內(nèi)皮素受體拮抗劑和抗轉(zhuǎn)移生長(zhǎng)因子β1（TGFβ1)治療，SSc所致的肺動(dòng)脈高壓已取得一定療效。經(jīng)CD34＋細(xì)胞分選的外周造血干細(xì)胞移植治療SSc在國(guó)內(nèi)外均已用于臨床。
6．腎危象用血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑治療可能有效果�？捎�卡托普利12.5～25mg，每8小時(shí)1次。必要時(shí)加用硝苯地平，也可以再加α受體阻斷藥如哌唑嗪。醫(yī)學(xué).全在線(xiàn)gydjdsj.org.cn腎衰竭可行血液透析或腹膜透析治療。
7．可用抗酸藥以保護(hù)食管黏膜。對(duì)反流性食管炎要少食多餐，餐后取立位或半臥位。可服用組胺受體阻斷劑（西咪替丁或雷尼替丁等)或質(zhì)子泵抑制劑（奧美拉唑等)降低胃酸。如有吞咽困難，可用多潘立酮等增加胃腸動(dòng)力的藥物。西沙必利5～10mg，每日3次，能增加胃張力，有利于胃排空。營(yíng)養(yǎng)不良者應(yīng)積極補(bǔ)充蛋白質(zhì)、維生素和微量元素。
8．有肌肉、關(guān)節(jié)疼痛者可給予非甾體抗炎藥。有肌炎者需用糖皮質(zhì)激素，甚至加用免疫抑制藥物。
目前SSc的治療缺乏根治辦法，但早期SSc治療可緩解、控制疾病的發(fā)展。SSc晚期出現(xiàn)肺纖維化，治療上困難相對(duì)較大。其他可根據(jù)情況給予相應(yīng)的治療。
【預(yù)后】
病變多變，且不能預(yù)料，通常呈緩慢發(fā)展。局限型預(yù)后一般較好。彌漫型（尤其是年長(zhǎng)者)由于肺、腎、心臟的損害容易導(dǎo)致死亡，故預(yù)后較差。醫(yī)學(xué).全在線(xiàn)gydjdsj.org.cnCannon等報(bào)道有腎損害者10年內(nèi)的病死率為60％，不伴有腎損害者10年內(nèi)的病死率僅為10％。CREST綜合征患者，可長(zhǎng)期局限而不發(fā)展，預(yù)后良好。
（古潔若)
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