2012年度遼寧省衛(wèi)生高級(jí)專業(yè)腫瘤內(nèi)科水平能力測試綜合復(fù)習(xí)題(五)
第六章 泌尿、男性生殖系統(tǒng)腫瘤
五、腎癌的治療原則
（一)局限性腎癌：首選外科治療，包括根治性腎切除術(shù)和保留腎單位手術(shù)。
外科手術(shù)是局限性腎癌首選治療方法。行根治性腎切除術(shù)時(shí)，不推薦加區(qū)域或擴(kuò)大淋巴結(jié)清掃術(shù)。有0.4%~0.8%部分病人在腎切除術(shù)后轉(zhuǎn)移灶可自行消失。
1. 根治性腎切除手術(shù)：是目前唯一得到公認(rèn)可能治愈腎癌的方法 [17-19]。經(jīng)典的根治性腎切除范圍包括：腎周筋膜、腎周脂肪、患腎、同側(cè)腎上腺、腎門淋巴結(jié)及輸尿管上1/2段。有0.4%~0.8%部分病人在腎切除術(shù)后轉(zhuǎn)移灶可自行消失。醫(yī)學(xué)全在線gydjdsj.org.cn現(xiàn)代觀點(diǎn)認(rèn)為：如臨床分期為Ⅰ或Ⅱ期，腫瘤位于腎中、下部分，腫瘤＜8cm、術(shù)前CT顯示腎上腺正常，可以選擇保留同側(cè)腎上腺的根治性腎切除術(shù)[20-22]。但此種情況下如手術(shù)中發(fā)現(xiàn)同側(cè)腎上腺異常，應(yīng)切除同側(cè)腎上腺。
2. 保留腎單位手術(shù)(Nephron sparing surgery，NSS)：推薦按各種適應(yīng)證選擇實(shí)施NSS，其療效同根治性腎切除術(shù)。gydjdsj.org.cnNSS腎實(shí)質(zhì)切除范圍應(yīng)距腫瘤邊緣0.5~1.0cm，不推薦選擇腫瘤剜除術(shù)治療散發(fā)性腎癌。
NSS適應(yīng)證：腎癌發(fā)生于解剖性或功能性的孤立腎，根治性腎切除術(shù)將會(huì)導(dǎo)致腎功能不全或尿毒癥的患者，如先天性孤立腎、對(duì)側(cè)腎功能不全或無功能者、以及雙側(cè)腎癌等。
NSS相對(duì)適應(yīng)證：醫(yī)學(xué).全在線gydjdsj.org.cn腎癌對(duì)側(cè)腎存在某些良性疾病，如腎結(jié)石、慢性腎盂腎炎或其他可能導(dǎo)致腎功能惡化的疾病（如高血壓，糖尿病，腎動(dòng)脈狹窄等)患者。
NSS適應(yīng)證和相對(duì)適應(yīng)證對(duì)腫瘤大小沒有具體限定。
NSS可選擇適應(yīng)證：臨床分期T1a期（腫瘤≤4cm)，腫瘤位于腎臟周邊，單發(fā)的無癥狀腎癌，對(duì)側(cè)腎功能正常者可選擇實(shí)施NSS。
3. 術(shù)后輔助治療：局限性腎癌手術(shù)后尚無標(biāo)準(zhǔn)輔助治療方案。pT1a腎癌手術(shù)治療5年生存率高達(dá)90%以上，不推薦術(shù)后選用輔助治療。醫(yī)學(xué)全在線gydjdsj.org.cnpT1b~pT2期腎癌手術(shù)后1~2年內(nèi)約有20%~30%的患者發(fā)生轉(zhuǎn)移。手術(shù)后的放、化療不能減少轉(zhuǎn)移率，不推薦術(shù)后常規(guī)應(yīng)用輔助性放、化療。推薦定期隨診觀察，待發(fā)現(xiàn)腫瘤復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移再進(jìn)行以內(nèi)科為主的綜合治療。
（二)局部浸潤性腎癌：局部浸潤性腎癌首選治療方法為根治性腎切除術(shù)，而對(duì)轉(zhuǎn)移的淋巴結(jié)或血管瘤栓需根據(jù)病變程度選擇是否切除。術(shù)后尚無標(biāo)準(zhǔn)治療方案。
1. 淋巴結(jié)清掃術(shù)：淋巴結(jié)清掃術(shù)對(duì)術(shù)后淋巴結(jié)陰性患者只對(duì)判定腫瘤分期有實(shí)際意義，而淋巴結(jié)陽性患者往往伴有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，需聯(lián)合免疫治療，且只對(duì)少部分患者有益。對(duì)Ⅲ、Ⅳ期伴淋巴結(jié)腫大的腎癌患者，建議對(duì)比較容易切除腫大淋巴結(jié)的患者行根治性腎切除術(shù)+腫大淋巴結(jié)切除術(shù)。
2. 下腔靜脈瘤栓的外科治療：建議對(duì)臨床分期為T3bN0M0，且行為狀態(tài)良好的患者行下腔靜脈瘤栓取出術(shù)。不推薦對(duì)CT或MRI掃描檢查提示有下腔靜脈壁受侵或伴淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移或遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的患者行此手術(shù)。
3. 術(shù)后輔助治療：對(duì)手術(shù)后有腫瘤殘留的患者，建議以免疫治療或二氟脫氧胞苷（商品名gemcitabine，鍵擇)為主的化療或（和)放療。醫(yī) 學(xué)全,在線.搜集.整理gydjdsj.org.cn腎癌屬于對(duì)放射線不敏感的腫瘤，單純放療不能取得較好效果。術(shù)前放療一般較少采用，對(duì)未能徹底切除干凈的Ⅲ期腎癌可選擇術(shù)后放療。
（三)轉(zhuǎn)移性腎癌：以內(nèi)科治療為主的綜合治療。一小部分腎透明細(xì)胞癌病人對(duì)免疫治療敏感。如果病人一般狀況可（卡氏評(píng)分80分以上)，腫瘤負(fù)荷小，以肺為主要轉(zhuǎn)移部位，則可考慮細(xì)胞因子如干擾素(IFN)和白細(xì)胞介素-2(IL-2) 的單獨(dú)或聯(lián)合應(yīng)用。醫(yī)學(xué)全在線.搜集整理gydjdsj.org.cn單用有效率10%~20%，長期生存率低。有報(bào)道高劑量IL-2與低劑量IL-2聯(lián)合或不聯(lián)合IFN比較，可使少數(shù)病人獲得持續(xù)緩解，但毒性反應(yīng)大，在少部分一般狀況好的病人可以考慮。新作用機(jī)制的靶向治療藥物如索拉非尼（Sorafenib)、舒尼替尼(Sunitinib)、CCI-779等有望在腎透明細(xì)胞癌病人中獲得好的療效。其他非透明細(xì)胞癌應(yīng)用細(xì)胞因子治療無效，可考慮吉西他濱、卡培他濱等進(jìn)行化療。
六、預(yù)后
預(yù)后不良的幾個(gè)因素：未分化癌；腫瘤直接侵及鄰近臟器； 淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移；全身癥狀:發(fā)熱、貧血（血色素<10g/100ml)、消瘦、血沉快（>130mm/小時(shí))、病人行為狀態(tài)平分低于50分。
