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2012年度廣東省醫(yī)學系列專業(yè)技術(shù)資格普通內(nèi)科學考試復習試題(五)

來源:本站原創(chuàng) 更新:2012-2-8 高級職稱考試論壇

2012年度廣東省醫(yī)學系列專業(yè)技術(shù)資格普通內(nèi)科學考試復習試題(五)

第二章  類風濕關(guān)節(jié)炎

【治療】
由于本病的病因和發(fā)病機制未完全明確,目前臨床上尚缺乏根治及預防本病的有效措施。減輕關(guān)節(jié)癥狀、延緩病情進展、防止和減少關(guān)節(jié)的破壞、保護關(guān)節(jié)功能、最大限度地提高患者的生活質(zhì)量,是目前的治療目標。為達到上述目的,早期診斷和早期治療是極為重要的。
治療措施包括:一般性治療、藥物治療、外科手術(shù)治療,其中以藥物治療最為重要。
(一)一般性治療
包括休息、關(guān)節(jié)制動(急性期)、關(guān)節(jié)功能鍛煉(恢復期)、物理療法等。臥床休息只適宜于急性期、發(fā)熱以及內(nèi)臟受累的患者。
(二)藥物治療
根據(jù)藥物性能,治療RA的常用藥物分為四大類,即非甾體抗炎藥(NSAID)、改變病情抗風濕藥(DMARD)、糖皮質(zhì)激素(glucocorticoid)和植物藥等。
1.非甾體抗炎藥  NSAID具鎮(zhèn)痛消腫作用,是改善關(guān)節(jié)炎癥狀的常用藥,但不能控制病情(作用機制見總論),必須與改變病情抗風濕藥同服。醫(yī)學.全在.,線提,供www.gydjdsj.org.cn常用NSAID的劑量如下:①塞來昔布:每日劑量200~400mg,分1~2次服用,有磺胺過敏者禁用;②美洛昔康:每日劑量7.5~15mg,分1~2次服用;醫(yī) 學全,在線.搜集.整理www.gydjdsj.org.cn雙氯芬酸:每日劑量為75~150mg,分2次服用;④吲哚美辛:每日劑量為75~100mg,分3次服用,胃腸道反應較上述3種藥物多;屬同類結(jié)構(gòu)的有舒林酸阿西美辛等;⑤萘普生:每日劑量為0.5~1.0g,分2次服;⑥布洛芬:每日劑量為1.2~3.2g,分3~4次服用。無論選擇何種NSAID,都會出現(xiàn)胃腸道不良反應,使用中必須加以注意,劑量都應個體化;只有在一種NSAID足量使用1~2周后無效才更改為另一種;應避免兩種或兩種以上NSAID同時服用,因其療效不疊加,而不良反應增多;老年人宜選用半衰期短的NSAID藥物,對有潰瘍病史的老年人,宜服用選擇性COX-2抑制劑以減少胃腸道的不良反應。
2.改變病情抗風濕藥  該類藥物較NSAID發(fā)揮作用慢,臨床癥狀的明顯改善大約需1~6個月,有改善和延緩病情進展的作用。一般認為RA診斷明確都應使用DMARD,藥物的選擇和應用的方案要根據(jù)患者的病情活動性、嚴重性和進展而定。從臨床研究療效和費用等綜合考慮,一般首選甲氨蝶呤(MTX),并將它作為聯(lián)合治療的基本藥物。受累關(guān)節(jié)超過20個,起病2年內(nèi)就出現(xiàn)關(guān)節(jié)骨破壞,RF滴度持續(xù)很高,有關(guān)節(jié)外癥狀者應盡早采用DMARD聯(lián)合治療方案。各個DMARD有其不同的作用機制及不良反應,在應用時需謹慎監(jiān)測,F(xiàn)將本類藥物中常用者詳述如下:醫(yī),學全,在線.搜集.整理www.gydjdsj.org.cn
(1)MTX:本藥抑制細胞內(nèi)二氫葉酸還原酶,使嘌呤合成受抑,同時具抗炎作用。每周劑量為7.5~25mg,以口服為主(1日之內(nèi)服完),亦可靜注或肌注。4~6周起效,療程至少半年。不良反應有肝損害、胃腸道反應、骨髓受抑制和口角糜爛等,停藥后多能恢復。
(2)柳氮磺吡啶:劑量為每日2~3g,分兩次服用,由小劑量開始,會減少不良反應,對磺胺過敏者禁用。
(3)來氟米特(1eflunomide):主要抑制合成嘧啶的二氫乳清酸脫氫酶,使活化淋巴細胞的生長受抑。其服法為50mg,每日1次,3天以后10~20mg,每日1次。
(4)羥氯喹和氯喹:前者每日0.2~0.4g,分兩次服。后者每日0.25g,1次服。長期服用可出現(xiàn)視物點,眼底有“牛眼”樣改變,因此每6~12個月宜作眼底檢測,少數(shù)患者服用氯喹后出現(xiàn)心肌損害。
(5)生物制劑和免疫性治療:生物制劑如TNF-α拮抗劑、IL-1拮抗劑、CD20單克隆抗體、細胞毒T細胞活化抗原-4(cytotoxic T lymphocyte activation antigen-4,CTLA-4)抗體等,近年在國內(nèi)外都在逐漸使用,臨床試驗提示它們有抗炎及防止骨破壞的作用。為增加療效和減少不良反應,本類生物制劑宜與MTX聯(lián)合應用。其主要的副作用包括注射部位局部的皮疹,感染(尤其是結(jié)核感染),長期使用淋巴系統(tǒng)腫瘤患病率增加,TNF-α單抗則可誘發(fā)短暫自身免疫性疾病,出現(xiàn)自身抗體。臨床治療RA的常用生物制劑見表9-2-1。有關(guān)它們的長期療效、療程、停藥復發(fā)和副作用還有待進一步研究。

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