2012年度小兒內(nèi)科專業(yè)醫(yī)學系列高級職稱評審申報復(fù)習材料—乙型肝炎(一)
乙型肝炎
【 診斷要點 】
流行病學
有與乙型肝炎或HBsAg攜帶者同吃、同住、同生活等密切接觸史或多個家庭成員病史，特別是出生于HBsAg陽性母親的嬰幼兒，對乙型肝炎診斷有參考意義。
經(jīng)常接觸乙型肝炎病人的血液、糞便、尿液等排泄物而未采取預(yù)防措施者；
靜脈吸毒、紋身。
接受輸血或血制品、血液透析、免疫接種、內(nèi)窺鏡檢查、注射、手術(shù)或針刺治療等。
臨床表現(xiàn)：潛伏期30~180日，平均70日。
急性乙型肝炎：分急性黃疸型、急性無黃疸型。起病較隱匿，多無發(fā)熱，臨床表現(xiàn)與甲型肝炎相似，多數(shù)呈自限性。醫(yī)學全在,線www.gydjdsj.org.cn
慢性乙型肝炎
1) 我國的慢乙肝往往是新生兒或嬰幼兒期感染，在成年期方出現(xiàn)癥狀或肝功能異常而被發(fā)現(xiàn)，因此，成年人中以急性乙型肝炎表現(xiàn)形式者約有半數(shù)是慢性乙肝病毒感染的急性發(fā)作，需與真正的急性乙型肝炎進行鑒別。
2) 急性乙肝遷延不愈，病情超過6個月以上即為慢性乙肝，兒童中急性乙肝較多。
3) 發(fā)病日期不明，就診時已有慢性肝炎的體征和/或化驗者。
慢性肝炎的臨床表現(xiàn)包括：消化道癥狀如厭食、惡心、嘔吐、腹脹、腹瀉等，神經(jīng)癥狀如乏力、萎靡、頭暈、失眠等，肝區(qū)不適、肝痛、肝腫大、壓痛、質(zhì)地變硬，脾腫大，可伴有蜘蛛痣、肝掌、毛細血管擴張或肝病面容。醫(yī)學.全在線www.gydjdsj.org.cn還可出現(xiàn)肝外多臟器損害如腎炎、關(guān)節(jié)炎等。
根據(jù)癥狀、體征、化驗綜合分析，以判定慢性肝炎的程度。如有肝活檢材料則按肝活檢判定肝臟炎癥活動程度與肝纖維化程度。
（３) 重型乙型肝炎
乙型肝炎約1~5%發(fā)展為重癥肝炎，以亞急性多見，急性重肝(暴發(fā)性肝炎)較少，在慢乙肝基礎(chǔ)上發(fā)生重癥肝炎(慢性重癥肝炎)較常見。
1) 急性重型肝炎：發(fā)病初期常似急性黃疸型肝炎,但病情發(fā)展迅猛，起病10日內(nèi)迅速出現(xiàn)精神神經(jīng)癥狀(肝性腦病，如煩躁不安、神志不清、嗜睡、昏迷等)。有撲翼樣震顫及病理性反射。肝濁音界迅速縮小，黃疸迅速加深，隨即出現(xiàn)腦水腫甚至腦疝，明顯出血傾向、肝腎綜合征等。
2) 亞急性重型肝炎：發(fā)病初期亦類似急性黃疸型肝炎，但起病10日以上出現(xiàn)下列表現(xiàn)：高度乏力、高度食欲不振、惡心、嘔吐、高度腹脹、黃疸迅速上升(數(shù)日內(nèi)血清膽紅素即達171umol/L以上)，明顯出血傾向，明顯腹水，凝血酶原活動度低于40%。肝性腦病常出現(xiàn)較晚(病期10日以上)。晚期可出現(xiàn)肝腎綜合征。
3) 慢性重型肝炎：臨床表現(xiàn)基本上同亞型急性重型肝炎，但有慢性肝炎或肝硬化病史。
4) 淤膽型肝炎：乙型淤膽型肝炎的臨床表現(xiàn)與甲型淤膽型肝炎相似。但慢性淤膽型肝炎有慢性肝炎病史。
5) 慢性HBsAg攜帶者：無任何臨床癥狀和體征，肝功能正常，HBsAg持續(xù)陽 性6個月以上者。
實驗室檢查
（1) 肝功能試驗：急性乙型肝炎ALT、AST均明顯升高，ALT常高于AST。慢性乙肝ALT、AST持續(xù)增高或反復(fù)升高，血清膽紅素、A/G比值、PTA、膽固醇等可反應(yīng)病情嚴重程度。HA、PIIIP、IV型膠原等可提示肝纖維化程度。www.gydjdsj.org.cn
重型乙肝膽紅素迅速上升，平均每日上升大于17.1umol/L，ALT逐漸下降，而形成膽酶分離現(xiàn)象，膽固醇及膽固醇脂均下降，凝血酶原時間延長、A/G倒置、血氨升高，血漿支鏈氨基酸(BCAA)與芳香氨基酸(AAA)的比值下降或倒置。
（2) 病原學檢查：
1) 血清HBsAg、HBeAg、HBcAg、HBV DNA、DNAP或抗-HBc-IgM，其中任有一項陽性可診斷為現(xiàn)癥HBV感染。
2) 單項抗-HBc陽性時，需同時伴有上述當中的1項陽性才能確診。
3) 單項抗-HBs陽性，或同時伴有抗-HBc陽性，肝功能正常,特別是血清抗-HBs濃度大于10m IU/ml時，可基本排除乙型肝炎。
乙型肝炎肝硬化
（1) 早期肝硬化單憑臨床資料很難確診而必須依靠病理診斷。影像學(B超、CT)及腹腔鏡檢查有參考價值。醫(yī) 學全,在線.搜集.整理www.gydjdsj.org.cn
（2) 凡慢性乙型肝炎病人具有肯定的門脈高壓征(腹壁、食道靜脈曲張、腹水、影像學發(fā)現(xiàn)肝縮小，脾增大，門靜脈脾靜脈增寬)且除外其他能引起門脈高壓的因素者，均可診斷為臨床肝硬化。根據(jù)肝病變活動程度，分為活動性肝硬化和靜止性肝硬化。
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