2型糖尿�。阂葝u素作為補(bǔ)充治療，用于經(jīng)合理的飲食和口服降糖藥治療仍未達(dá)到良好控制目標(biāo)的患者，通常白天繼續(xù)服用口服降糖藥，睡前注射中效胰島素（早晨可加或不加小劑量)或每天注射1～2次長(zhǎng)效胰島素。胰島素作為替代治療（一線用藥)的適應(yīng)證為：T2DM診斷時(shí)血糖水平較高，特別是體重明顯減輕的患者；口服降糖藥治療反應(yīng)差伴體重減輕或持續(xù)性高血糖的患者；難以分型的消瘦的糖尿病患者。此外，在T2DM患者胰島素補(bǔ)充治療過程中，當(dāng)每日胰島素劑量已經(jīng)接近50U時(shí)，可停用胰島素促分泌劑而改成替代治療。應(yīng)用胰島素作為T2DM替代治療時(shí)，可每天注射2次中效胰島素或預(yù)混制劑；β細(xì)胞功能極差的患者應(yīng)按與T1DM類似的方案長(zhǎng)期采用強(qiáng)化胰島素治療。
采用強(qiáng)化胰島素治療方案后，有時(shí)早晨空腹血糖仍然較高，可能的原因?yàn)椋孩僖归g胰島素作用不足；②“黎明現(xiàn)象（dawn phenomenon)”：即夜間血糖控制良好，也無低血糖發(fā)生，僅于黎明短時(shí)間內(nèi)出現(xiàn)高血糖，可能由于清晨皮質(zhì)醇、
生長(zhǎng)激素等胰島素拮抗素激素分泌增多所致；醫(yī)學(xué)全在線
www.gydjdsj.org.cn③Somogyi效應(yīng)：即在夜間曾有低血糖，在睡眠中未被察覺，但導(dǎo)致體內(nèi)胰島素拮抗素激素分泌增加，繼而發(fā)生低血糖后的反跳性高血糖。夜間多次（于0、2、4、6、8時(shí))測(cè)定血糖，有助于鑒別早晨高血糖的原因。
采用強(qiáng)化胰島素治療時(shí)，
低血糖癥發(fā)生率增加，應(yīng)注意避免、及早識(shí)別和處理。2歲以下幼兒、老年患者、已有晚期嚴(yán)重并發(fā)癥者不宜采用強(qiáng)化胰島素治療。
持續(xù)皮下胰島素輸注（continuous subcutaneous insulin infusion，CSII，又稱胰島素泵)是一種更為完善的強(qiáng)化胰島素治療方法，放置速效胰島素或速效胰島素類似物的容器通過導(dǎo)管分別與針頭和泵連接，針頭置于腹部皮下組織，用可調(diào)程序的微型電子計(jì)算機(jī)控制胰島素輸注，模擬胰島素的持續(xù)基礎(chǔ)分泌和進(jìn)餐時(shí)的脈沖式釋放。定期更換導(dǎo)管和注射部位以避免感染及針頭堵塞。嚴(yán)格的無菌技術(shù)、密切的自我監(jiān)測(cè)血糖和正確與及時(shí)的程序調(diào)整是保持良好血糖控制的必備條件。
人工胰由血糖感受器、微型電子計(jì)算機(jī)和胰島素泵組成。
葡萄糖感受器能敏感地感知血糖濃度的動(dòng)態(tài)變化，將信息傳給電子計(jì)算機(jī)，指令胰島素泵輸出胰島素，模擬胰島β細(xì)胞分泌胰島素的模式。目前尚未廣泛應(yīng)用。
糖尿病患者在急性應(yīng)激時(shí)，如重癥感染、急性
心肌梗死、腦卒中或急癥手術(shù)等，容易促使代謝紊亂迅速惡化。此時(shí)不論哪一種類型糖尿病，也不論原用哪一類藥物，均應(yīng)按實(shí)際需要，使用胰島素治療以渡過急性期，待急性并發(fā)癥痊愈或緩解后再調(diào)整糖尿病治療方案。急性期血糖控制良好與急性并發(fā)癥的預(yù)后有密切關(guān)系，但應(yīng)注意避免發(fā)生低血糖，對(duì)老年、合并急性心肌梗死或腦卒中的患者尤其要小心。糖尿病患者如需施行擇期大手術(shù)，尤其是在全身麻醉下施行手術(shù)，應(yīng)至少在手術(shù)前3天即開始使用或改用胰島素治療，宜選用短效胰島素或聯(lián)合應(yīng)用短效和中效制劑，術(shù)后恢復(fù)期再調(diào)整糖尿病治療方案。上述情況下，如需靜脈滴注葡萄糖液，可每2～4g葡萄糖加入1U短效胰島素。
4．胰島素的抗藥性和不良反應(yīng) 各種胰島素制劑因本身來源、結(jié)構(gòu)、成分特點(diǎn)及含有一定量的雜質(zhì)，故有抗原性和致敏性。牛胰島素的抗原性最強(qiáng)，其次為豬胰島素，人胰島素最弱。，人體多次接受胰島素注射約1個(gè)月后，血中可出現(xiàn)抗胰島素抗體。臨床上只有極少數(shù)患者表現(xiàn)為胰島素抗藥性，即在無
酮癥酸中毒也無拮抗胰島素因素存在的情況下，每日胰島素需要量超過100U或200U。此時(shí)應(yīng)選用單組分人胰島素速效制劑。如皮下注射胰島素不能降低血糖，可試用靜脈注射20U并觀察1/2～1小時(shí)后血糖是否肯定下降，如仍無效，應(yīng)迅速加大胰島素劑量，給予靜脈滴注，有時(shí)每日劑量可達(dá)1000U以上，并可考慮聯(lián)合應(yīng)用糖皮質(zhì)激素（如
潑尼松每日40～80mg)及口服降糖藥治療。此時(shí)胰島素可從已形成的復(fù)合物中分離而使循環(huán)中游離胰島素驟增，引起嚴(yán)重低血糖，應(yīng)嚴(yán)密監(jiān)護(hù)、及早發(fā)現(xiàn)和處理。醫(yī)學(xué)全,在線.搜集.整理
www.gydjdsj.org.cn胰島素抗藥性經(jīng)適當(dāng)治療后可消失。
胰島素的主要不良反應(yīng)是低血糖反應(yīng)，與劑量過大和（或)飲食失調(diào)有關(guān)，多見于接受強(qiáng)化胰島素治療者。其臨床表現(xiàn)、診斷和治療參閱第八篇第三章。胰島素治療初期可因鈉潴留而發(fā)生輕度
水腫，可自行緩解；部分患者出現(xiàn)視力模糊，為晶狀體屈光改變，常于數(shù)周內(nèi)自然恢復(fù)。
胰島素過敏反應(yīng)通常表現(xiàn)為注射部位瘙癢，繼而出現(xiàn)
蕁麻疹樣皮疹，全身性蕁
麻疹少見，可伴惡心、
嘔吐、
腹瀉等胃腸癥狀，罕見嚴(yán)重過敏反應(yīng)（如
血清病、過敏性
休克)。處理措施包括更換胰島素制劑，使用抗組胺藥和糖皮質(zhì)激素以及脫敏療法等。嚴(yán)重者需停止或暫時(shí)中斷胰島素治療。脂肪
營(yíng)養(yǎng)不良為注射部位皮下脂肪萎縮或增生，停止在該部位注射后可緩慢自然恢復(fù)，應(yīng)經(jīng)常更換注射部位以防止其發(fā)生。隨著胰島素制劑的改進(jìn)，目前過敏反應(yīng)和脂肪營(yíng)養(yǎng)不良已甚少發(fā)生。
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