2012年度醫(yī)學(xué)高級職稱資格婦產(chǎn)科學(xué)考試復(fù)習(xí)案例分析題(五)
患者,27歲,因停經(jīng)37周,自覺胎動消失1天入院。末次月經(jīng)1999年6月26日,預(yù)產(chǎn)期2000年4月3日。停經(jīng)40多天開始出現(xiàn)惡心、嘔吐等早孕反應(yīng),持續(xù)至3個多月消失,孕4個多月感胎動,孕期未行產(chǎn)前檢查,無頭暈及陰道流血。入院前2天,無誘因自覺腹部劇痛,可耐受。1天前感胎動消失而入院。入院時查體:體溫37.1℃,脈搏88次/min,呼吸20次/min,血壓109/90mmHg,神清合作、營養(yǎng)中等,腹部膨隆與孕周相符,腹軟,子宮輪廓不清,胎心不清,胎肢表淺,宮高30cm,胎位LSA,臀先露,骨盆外測量23-24-18.5-8.5cm。B超提示:雙子宮,一子宮增大,堵在宮內(nèi)口;另一子宮內(nèi)見單胎,臀位,胎兒死亡。實驗室檢查:Hb 110g/L,RBC 3.5×1012/L。既往史:3年前在鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院做過1次剖宮產(chǎn),幾天后孩子死亡。入院后經(jīng)積極術(shù)前準備,于次日上午在連續(xù)硬膜外麻醉下行剖腹取胎術(shù)。術(shù)中見羊膜囊及胎盤完整地暴露于腹腔內(nèi),胎兒及羊水裹在其中,子宮偏左側(cè),子宮體部前壁縱行破裂,裂口整齊,長約12cm,邊緣無滲血,子宮如妊娠4個月大小,收縮好,順利取出胎兒及其附屬物。術(shù)中考慮患者無子女,子宮血運較好,破口無出血、壞死等情況,加上患者一般情況好,給予子宮體部修補術(shù)。術(shù)中出血約250ml。醫(yī)學(xué)全在線,搜集整,理gydjdsj.org.cn
該病歷的診斷是什么?
診斷依據(jù)是什么?
最主要的病因是什么?
答案:
診斷:1孕37周妊娠,G2P2,LSA;2完全性子宮破裂;3瘢痕子宮;4死胎。
診斷依據(jù):手術(shù)前根據(jù)患者停經(jīng)37周,胎動消失1天,查體:子宮輪廓不清,胎肢表淺,胎心消失,3年前有一次剖宮產(chǎn)史,應(yīng)高度懷疑子宮破裂的可能;術(shù)中證實子宮體部有一長約12厘米的破裂口,確定了診斷。
病因:3年前行剖宮產(chǎn)術(shù),子宮上遺留有一瘢痕,此次妊娠晚期因?qū)m腔壓力增高,導(dǎo)致子宮破裂。
臨床思維:子宮破裂
子宮破裂是指子宮體部或子宮下段于妊娠晚期或分晚期發(fā)生的破裂。是產(chǎn)科極嚴重的并發(fā)癥,威脅母兒生命。按發(fā)生原因分為自發(fā)性破裂和損傷性破裂;按發(fā)生時間分為妊娠期破裂和分娩期破裂;按破裂程度分為完全性破裂和不完全性破裂;按發(fā)生部位分為子宮體部破裂和子宮下段破裂。
子宮破裂與下列因素有關(guān): 1.胎先露部下降受阻2.子宮疤痕3.手術(shù)創(chuàng)傷4.子宮收縮劑使用不當(dāng)。
臨床表現(xiàn) 1.先兆子宮破裂 :主要表現(xiàn)為子宮病理縮復(fù)環(huán)形成,下腹部壓痛,胎心率改變及血尿。具體表現(xiàn)如下:1)誘因:常見于產(chǎn)程長、有梗阻性難產(chǎn)因素的產(chǎn)婦;2)產(chǎn)婦煩躁不安和下腹疼痛,排尿困難或血尿及少量陰道流血;3)檢查:心率、呼吸加快,子宮頻繁、強直或痙攣性收縮;病理縮腹環(huán);下腹部壓痛;4)胎兒窘迫。2子宮破裂:1)不完全性子宮破裂,在先兆子宮破gydjdsj.org.cn裂的基礎(chǔ)上,破裂處壓痛更為明顯;2)完全性子宮破裂,下腹撕裂樣劇痛后,宮縮消失,腹痛稍緩和后,出現(xiàn)全腹持續(xù)性疼痛伴面色蒼白、呼吸急促、血壓下降等休克體征;產(chǎn)科檢查可在腹壁下捫及胎體,胎先露上升,宮口縮小,陰道流出鮮紅色血液。
處理原則:1先兆子宮破裂:抑制子宮收縮,立即剖宮產(chǎn);醫(yī)學(xué)全在,線gydjdsj.org.cn2子宮破裂:輸液、輸血、吸氧、抗休克同時盡快手術(shù)治療,術(shù)后加強抗感染。