2012年度廣東省醫(yī)學高級副主任醫(yī)師職稱晉升普通內(nèi)科學考試題庫(二)
【植活證據(jù)和成分輸血】
從BMT日起,中性粒細胞多在4周內(nèi)回升至>0.5×109/L,而血小板回升至≥50×109/L的時間多長于4周。應用G-CSF 5μg/(kg•d),可縮短中性粒細胞>0.5×109/L的時間5~8天。PBSCT造血重建快,中性粒細胞和血小板恢復的時間分別為移植后8~10天和10~12天。CBT造血恢復慢,一項562例無血緣CBT的結(jié)果顯示:81%的患者于移植后42天中性粒細胞恢復,醫(yī)學.全在線gydjdsj.org.cn而85%的患者血小板恢復延遲至180天,并有10%的CBT未能植活。醫(yī).學全在線提供gydjdsj.org.cnHLA相合的BMT或PBSCT,植活率高達97%~99%。GVHD的出現(xiàn)也是臨床植活證據(jù);可根據(jù)供、受者間性別、紅細胞血型和HLA的不同,分別通過細胞學和分子遺傳學(FISH技術)方法、紅細胞及白細胞抗原轉(zhuǎn)化的實驗方法取得植活的實驗室證據(jù),對于上述三者均相合者,則可采用短串聯(lián)重復序列(STR)、單核苷酸序列多態(tài)性(SNP)結(jié)合PCR技術分析取證。
HSCT在造血重建前需輸成分血支持。血細胞比容≤0.30或Hb≤70g/L時需輸紅細胞;有出血且血小板小于正;驘o出血但血小板≤20×109/L(也有相當多單位定為≤10×109/L)時需輸血小板制劑。為預防輸血相關的GVHD,所有含細胞成分的血制品均須照射25~30Gy,以滅活淋巴細胞。使用白細胞濾器可預防發(fā)熱反應、血小板無效輸注、GVHD和HVGR、輸血相關急性肺損傷,并可降低感染及惡性病的復發(fā)率,減少CMV和EBV及HTLV-Ⅰ的血源傳播。醫(yī).學全在線提供gydjdsj.org.cn
【并發(fā)癥】
(一)早期并發(fā)癥
不同的預處理產(chǎn)生不同的毒性,通常有惡心、嘔吐及皮膚紅斑。糖皮質(zhì)激素可減輕放射性胃腸道損傷。口腔黏膜炎常出現(xiàn)在移植后5~7天,多需阿片類藥物鎮(zhèn)痛;繼發(fā)皰疹感染者應用阿昔洛韋和靜脈營養(yǎng)支持,7~12天“自愈”。高劑量CTX可致出血性膀胱炎,采用大量補液、堿化尿液、美司鈉(mesna)和膀胱沖洗防治;罕見急性出血性心臟炎。移植后5~6天開始脫發(fā)。氯硝西泮或苯妥英鈉能有效預防白消安所致的藥物性驚厥。急性出血性肺損傷可表現(xiàn)為彌漫性間質(zhì)性肺炎,需用高劑量糖皮質(zhì)激素治療。
1.感染 移植后由于全血細胞減少、粒細胞缺乏、留置導管、黏膜屏障受損、免疫功能低下,導致感染相當常見。常采取以下措施預防感染:①保護性隔離;②住層流凈化室;③無菌飲食;④胃腸道除菌;⑤免疫球蛋白定期輸注(用至移植后100天);gydjdsj.org.cn⑥醫(yī)護人員勤洗手,戴口罩、帽子、手套,穿隔離衣等。
(1)細菌感染:由于早期發(fā)現(xiàn)并迅速聯(lián)合使用足量廣譜殺菌性抗生素(所謂“降階梯治療”),細菌感染致死者已罕見。但應警惕由溫和鏈球菌引起的感染,易致感染性休克。
(2)病毒感染:移植后單純皰疹病毒I型和Ⅱ型感染常見。阿昔洛韋5mg/kg,每8小時1次靜脈滴注治療有效。不少單位對單純皰疹血清學陽性患者預防性應用阿昔洛韋1600mg/d,分次口服至移植后30天。為預防晚期帶狀皰疹病毒激活(激活率為40%~60%),應延長使用阿昔洛韋至1年。醫(yī)學全在線搜集整,理gydjdsj.org.cn
CMV感染是最嚴重的移植后病毒性感染并發(fā)癥,多發(fā)生于移植后第35~100天。CMV感染的原因是患者體內(nèi)病毒的激活或是輸入了CMV陽性的血液。對供受體CMV均陰性的患者,必須只輸CMV陰性的血液。CMV病表現(xiàn)為間質(zhì)性肺炎(interstitial pneumonia,IP)、CMV腸炎、CMV肝炎和CMV視網(wǎng)膜炎。CMV間質(zhì)性肺炎臨床起病急、進展快,表現(xiàn)為呼吸困難、呼吸頻率快、末梢發(fā)紺、低氧血癥、發(fā)熱和血流動力學改變,胸片呈彌漫性間質(zhì)性改變。必須迅速高流量面罩或正壓給氧,靜脈用更昔洛韋(ganciclovir,GCV)和免疫球蛋白(intravenous immune globulin,IVIG)。醫(yī)學全在線gydjdsj.org.cn其劑量和療程為:①誘導期共21天:GCV 5mg/kg靜滴,每12小時1次,IVIG 500mg/kg靜滴,隔天1次;②維持直至停用免疫抑制劑:GCV 5mg/(kg•d)靜滴,每周用5天,IVIG 500mg/(kg•w)靜滴。醫(yī)學全在線gydjdsj.org.cn停藥過早間質(zhì)性肺炎容易反復。GCV的不良反應為粒細胞減少(可用G-CSF或GM-CSF治療)和血肌酐上升。如GCV的不良反應大,患者無法耐受或CMV對GCV耐藥(即GCV治療21天后肺泡灌洗液CMV仍陽性,或治療1周后低氧血癥和發(fā)熱無減輕),可換用膦甲酸鈉(foscarnet)90mg/kg,加人生理鹽水500ml中靜滴2小時,每天2次,連用7天后改為每天1次維持治療。該藥的主要不良反應是腎毒性。CMV間質(zhì)性肺炎的死亡率較高,應動態(tài)觀察。在CMV病出現(xiàn)前應對CMV陽性患者早期干預治療,予GCV 5mg/(kg•d)靜滴,每12小時1次,連用7天后減量為GCV 5mg/(kg•d),每周用5天至移植后100天。
(3)真菌感染:氟康唑200~400mg/d口服預防用藥,降低了念珠菌的感染。但致命性的曲霉菌感染和氟康唑耐藥的其他真菌(如克柔念珠菌)感染仍具有挑戰(zhàn)性,兩性霉素B、伊曲康唑、伏立康唑(voriconazole)、卡泊芬凈(caspofungin acetate)等屬有效藥物。
(4)卡氏肺囊蟲肺炎:移植前一周起即預防性服用復方磺胺甲嗯唑SMZco,每天4片,每周用2天至免疫抑制劑停用,可顯著預防肺孢子蟲病。