2012年度廣西壯族自治區(qū)醫(yī)學(xué)高級專業(yè)技術(shù)資格普通內(nèi)科申報評審復(fù)習材料(五)
【心血管病的預(yù)后】
大多數(shù)器質(zhì)性心血管病預(yù)后較嚴重，但不同病種間預(yù)后不一，心功能不全常影響患者的勞動力，惡性心律失常可致猝死。常見的心臟病中，先心病多可經(jīng)導(dǎo)管介入或手術(shù)糾治，預(yù)后較好，慢性肺心病多有嚴重呼吸系統(tǒng)病變預(yù)后差，其住院病死率最高。對風濕性心瓣膜病多數(shù)可通過經(jīng)導(dǎo)管介入或外科手術(shù)治療而使病變糾正或減輕；對冠心病進行嚴密的監(jiān)護、給予重建心肌血供的有效治療和康復(fù)措施，其預(yù)后較前改善。對心律失常、心力衰竭和休克等的治療措施，近年來有明顯改進，也使心血管病的預(yù)后有所好轉(zhuǎn)。
心血管病的病程中常發(fā)生并發(fā)癥使預(yù)后更為嚴重。醫(yī),學(xué),全,在,線,提,供www.gydjdsj.org.cn并發(fā)癥可發(fā)生在心血管本身，如風心病或先心病并發(fā)感染性心內(nèi)膜炎，冠心病心肌梗死并發(fā)心室間隔穿孔、乳頭肌功能失調(diào)或心室壁瘤，風心病二尖瓣狹窄、先心病間隔缺損或動脈導(dǎo)管未閉并發(fā)肺動脈高壓等；并發(fā)癥也可發(fā)生在心血管以外的其他部位，如呼吸道感染，心源性肝硬化，肺、腦、腎等臟器及肢體的栓塞，酸堿和電解質(zhì)平衡失調(diào)等。
【心血管病的防治】
對于病因比較明確的心血管病，消除病因，如消除梅毒感染、維生素B，缺乏和貧血，治療甲狀腺病，有效地防治慢性支氣管炎，醫(yī),學(xué),全,在,線,提,供www.gydjdsj.org.cn及時地控制急性鏈球菌感染和積極治療風濕熱等，將使相關(guān)的心臟疾病減少甚至不再出現(xiàn)。而目前危害最大，發(fā)病率最高的心血管疾病，高血壓、冠心病并無明確的單一病因，而是有多種危險因素導(dǎo)致其發(fā)病且病情呈進展勢態(tài)。有鑒于此，近年來提出了“心血管事件鏈”的概念。所謂“事件鏈”，是由各種導(dǎo)致心血管疾病的危險因素產(chǎn)生各靶器官損害，主要是動脈粥樣硬化和左心室肥厚，然后導(dǎo)致冠心病、腦卒中等事件，直至心力衰竭和死亡。而防治措施必須從事件鏈的源頭開始，也就是對各種危險因素的早期綜合干預(yù)，在事件鏈的各個階段更要有針對性地積極防治，也就是說，從預(yù)防下一個階段的角度，醫(yī)學(xué).全在.,線提,供www.gydjdsj.org.cn確立策略和方案，使防和治達到有機的統(tǒng)一。各種危險因素中除性別、年齡等不可改變的因素外，大多是可以控制的，如肥胖、吸煙、高血壓、血脂異常、糖代謝異常等。為此必須以改變不良生活方式為基礎(chǔ)，綜合干預(yù)各種危險因素，方可達到降低高血壓、冠心病及其相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生率和死亡率。
治療心血管病需要針對病因、病理解剖和病理生理等幾方面進行。
（一)病因治療
對病因已明確者積極治療病因，可收到良好效果。如感染性心內(nèi)膜炎和心包炎時應(yīng)用抗生素治療，貧血性心臟病時糾正貧血，維生素B，缺乏性心臟病時應(yīng)用維生素B，治療等。但有些病種即使積極治療病因也不能逆轉(zhuǎn)其已形成的損害，或只能預(yù)防病變的發(fā)展。醫(yī),學(xué),全,在,線,提,供www.gydjdsj.org.cn如風心病時治療風濕熱已不能改變瓣膜已形成的病理解剖變化；梅心病時抗梅毒治療也不能改變主動脈瓣關(guān)閉不全或主動脈瘤的病理改變；及時有效治療感染性心內(nèi)膜炎對已形成的瓣膜損傷無法逆轉(zhuǎn)。近年用射頻電能、冷凍或激光消融心臟異常傳導(dǎo)徑路或異位興奮瘸灶的方法治療異位快速心律失常，也起到消除病因的作用。
（二)解剖病變的治療
用介入或外科手術(shù)治療可糾正病理解剖改變。目前大多數(shù)先心病可用外科手術(shù)或介入治療根治。某些心瓣膜病，可用介人性球囊擴張治療或瓣膜交界分離、瓣膜修復(fù)或人工瓣膜置換等手術(shù)糾治。血管病變包括冠狀動脈病，可施行病變幫位介人手術(shù)治療如腔內(nèi)球囊擴張，粥樣斑塊的激光或超聲消融、旋切或旋磨消除、安置支架等；也可用外科手術(shù)治療如動脈內(nèi)膜剝脫術(shù)，自體血管或人造血管旁路移植術(shù)等。并發(fā)于心肌梗死的心室壁瘤、心室間隔穿孔、乳頭肌斷裂等，亦可在病程的適當時機施行手術(shù)。近年來開展的心肌化學(xué)消融對肥厚型梗阻性心肌病的患者可使病情明顯緩解。對病變嚴重難以修復(fù)的心臟，可施行心臟、心肺聯(lián)合移植或人造心臟替代的手術(shù)治療。
（三)病理生理的治療
對目前尚無法或難于根治的心血管病，主要是糾正其病理生理變化。有些病理生理變化可迅速發(fā)生并很嚴重如休克、急性心力衰竭、嚴重心律失常，需積極地緊急處理，并在處理過程中嚴密監(jiān)測其變化，隨時調(diào)整治療措施，以取得最好的治療效果；有些則逐漸發(fā)生且持續(xù)存在，如高血壓、慢性心力衰竭、慢性心房顫動，需長期治療。治療措施多采用藥物，但多腔起搏、心臟再同步化治療（CRT)、機械輔助循環(huán)、動力性心肌成形術(shù)則是治療頑固性心力衰竭的可選擇的措施；而人工心臟起搏、電復(fù)律以及埋藏式自動復(fù)律除顫器（ICD)則是治療心律失常的有效措施。
（四)康復(fù)治療
根據(jù)患者的心臟病變、年齡、體力等情況，采用動靜結(jié)合的辦法，在恢復(fù)期盡早進行適當?shù)捏w力活動，對改善心臟功能，促進身體康復(fù)有良好的作用。醫(yī)學(xué).全在.,線提,供www.gydjdsj.org.cn在康復(fù)治療中要注意心理康復(fù)，解除患者的思想顧慮；對患者的工作、學(xué)習和生活安排提出建議，加強患者與疾病作斗爭的信心。恢復(fù)了工作或?qū)W習的患者需要注意勞逸結(jié)合和生活規(guī)律化，保護心臟功能。
近年來，在心血管疾病的防治領(lǐng)域內(nèi)陸續(xù)有大量的大規(guī)模臨床試驗的結(jié)果公布。這些試驗都是采取前瞻性大系列多中心隨機、雙盲、對照的研究方法，結(jié)果令人信服，具有重要的指導(dǎo)意義。而以死亡率為觀察終點的大系列臨床試驗則更能對某一療法的實際價值以及對預(yù)防某一疾病發(fā)展的作用作出客觀評價。遵照循證醫(yī)學(xué)的原則，醫(yī)學(xué).全在.,線提,供www.gydjdsj.org.cn在心血管疾病相關(guān)的防治指南中，對各種針對性治療措施的制定和推薦的強度均以相應(yīng)的大規(guī)模臨床試驗的結(jié)果為依據(jù)，使指南更具權(quán)威性。
