(2)胸水癌細(xì)胞學(xué)檢查：血性胸水癌細(xì)胞的檢出率較高。
(3)經(jīng)皮細(xì)針肺穿刺細(xì)胞學(xué)檢查：為創(chuàng)傷性檢查，有引起
氣胸、出血的可能，特別是可引起針道種植轉(zhuǎn)移，因此不主張常規(guī)應(yīng)用。對于肺部孤立的結(jié)節(jié)性病變，如果沒有手術(shù)禁忌證，應(yīng)選擇剖胸探查，診斷與治療同步進(jìn)行，而不應(yīng)該做經(jīng)皮肺穿刺活檢檢查。
其他的細(xì)胞學(xué)檢查還包括鎖骨上腫大淋巴結(jié)或皮下結(jié)節(jié)的穿刺涂片細(xì)胞學(xué)檢查。
6．肺癌的內(nèi)鏡檢查同樣屬于肺癌的定性診斷，常用的方法包括：
(l)纖維支氣管鏡檢查：這是肺癌診斷中最重要的手段，對肺癌總的確診率達(dá)80％－90％。
(2)縱隔鏡檢查：縱隔鏡檢查在確定肺癌有無縱隔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移上有重要作用，是肺癌分期的重要手段，同時也可用于胸部疑難疾病的鑒別診斷。
(3)胸腔鏡檢查：適應(yīng)證主要是：胸膜病變；惡性胸水；肺的彌漫性病變等。對于以診斷為目的的胸腔鏡檢查，一般都是在其他非創(chuàng)傷檢查執(zhí)行之后仍然未能確診的病例才考慮應(yīng)用。
五、鑒別診斷
1．
肺結(jié)核結(jié)核球需與周圍型肺癌相鑒別。前者多見于年輕患者，影像學(xué)上可見到病灶邊界清楚，密度較高，有時有鈣化點(diǎn)，病變在較長時間內(nèi)沒有變化。粟粒性肺結(jié)核需與彌漫型細(xì)支氣管肺泡癌相鑒別。前者多有發(fā)熱等全身中毒癥狀，但呼吸道癥狀不明顯。影像學(xué)上病變?yōu)榧?xì)小、分布均勻、密度較淡的粟粒樣結(jié)節(jié)。
2．肺炎應(yīng)與癌性阻塞性肺炎相鑒別。肺炎起病急，先出現(xiàn)寒戰(zhàn)、高熱等
毒血癥狀，然后出現(xiàn)呼吸道癥狀，抗生素治療病灶吸收迅速。但當(dāng)出現(xiàn)反復(fù)遷延不愈的局限性肺炎時，應(yīng)高度懷疑肺癌的存在，痰細(xì)胞學(xué)檢查或纖維支氣管鏡檢查有助于鑒別診斷。
3．肺部良性腫瘤常見的有錯構(gòu)瘤、軟
骨瘤和瘤樣改變的炎性假瘤。這類病變有時很難鑒別診斷，必要時應(yīng)采取積極的剖胸探查術(shù)。
4．
縱隔腫瘤尤以縱隔淋巴瘤應(yīng)與中央型肺癌相鑒別。淋巴瘤常呈雙側(cè)性改變，可有長期低熱的癥狀�？v隔鏡檢查有較大的鑒別診斷意義。
5．結(jié)核性
胸膜炎應(yīng)與癌性胸水相鑒別。胸水細(xì)胞學(xué)檢查是最好的鑒別手段。
六、處理原則
非小細(xì)胞肺癌采取以手術(shù)為主的綜合治療，小細(xì)胞肺癌則采取以化療放療為主的綜合治療。
1．外科治療
(1)手術(shù)適應(yīng)證：臨床Ⅰ、Ⅱ期和部分Ⅲa期（T3N1M0)的非小細(xì)胞肺癌；Ⅲa期肺癌經(jīng)新輔助治療后能手術(shù)切除者；局限晚期（T4N0-1M0)小細(xì)胞肺癌經(jīng)誘導(dǎo)治療后取得緩解者。
(2)手術(shù)術(shù)式：以肺葉切除加肺門縱隔淋巴結(jié)清掃為首選術(shù)式。其他術(shù)式包括全肺切除術(shù)、肺局部切除術(shù)、擴(kuò)大性肺切除術(shù)、氣管支氣管或／和血管成型肺切除術(shù)。各類術(shù)式的選擇必須按照最大限度切除腫瘤、最大限度保留肺組織的原則，根據(jù)具體情況具體決定。
(3)手術(shù)禁忌證：嚴(yán)重心、肺、肝、腎功能損害無法承受手術(shù)者；有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移者。
2．放射治療
(1)非小細(xì)胞肺癌（NSCLC)：
肺癌的放射治療包括如下方面：早期（I/II期)非小細(xì)胞肺癌的根治性放射治療；非小細(xì)胞肺癌的術(shù)后放射治療；局部晚期非小細(xì)胞肺癌的放射治療；化療與放射治療綜合治療等。
外科手術(shù)仍然是早期NSCLC的首選治療手段。然而對哪些因心肺功能差、合并其他內(nèi)科疾病或病人體弱不能耐受手術(shù)；或病人拒絕手術(shù)。對這組病人，放射治療是一種有效的治療手段。根治性放射治療可使部分病例獲得長期生存的結(jié)果。
非小細(xì)胞肺癌的術(shù)后放射治療，隨著臨床研究的積累有了一些新的認(rèn)識。目前認(rèn)為術(shù)后放療適用于以下方面，a.術(shù)后有腫瘤殘存的病例,b.多發(fā)N2陽性的病例c.盡量采用3維適形放射治療技術(shù),減少肺和心臟受量d.總劑量不超過DT60Gy,單次劑量≤2Gy。
局部晚期NSCLC的放射治療，能夠提高生存率并對大部分病例起到姑息治療效果。病人的中位生存期為9個月，2年生存率10-15%，5年生存率5%。近年來的研究顯示化療合并放射治療能夠提高生存率。放射治療與化療的綜合治療是目前局部晚期NSCLC的治療策略。
根治放療適應(yīng)證：早期（I、II期)及IIIA期小N2的NSCLC。
照射范圍：原發(fā)灶及可見的綜膈轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)。
放射源：鈷60及高能X射線。
照射劑量：DT60-70Gy/30-35次，單次劑量2Gy。
照射技術(shù)：常規(guī)照射或3維適形放射治療技術(shù)。
姑息放療適應(yīng)證：骨轉(zhuǎn)移；腦轉(zhuǎn)移等。
照射劑量：局部晚期NSCLCDT50-60Gy/25-30次。骨轉(zhuǎn)移及腦轉(zhuǎn)移為30-40Gy/15-20次。局部晚期NSCLC進(jìn)行同期放化療，目前2年生存率可達(dá)30%左右，具有很好的前景，今后還需更多的臨床研究。
（根治治療適應(yīng)證：確診肺癌可以手術(shù)探查，但因某種原因不能進(jìn)行手術(shù)者。姑息性放射治療：病變局限于一側(cè)肺有同側(cè)肺門及（或)同側(cè)和對側(cè)縱隔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，及（或)同側(cè)鎖骨上淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者。)
照射劑量：對非小細(xì)胞肺癌來說，根治劑量為6000－7000cGy/30－35次／6－7周。
照射野：照射野應(yīng)包括原發(fā)病灶及同側(cè)肺門以及雙側(cè)縱隔。
手術(shù)與放射綜合治療：①術(shù)前放射治療：前瞻性隨機(jī)分組的研究認(rèn)為術(shù)前放射治療并無優(yōu)點(diǎn)。②術(shù)后放射治療：非小細(xì)胞肺癌術(shù)后放射治療有無好處，尚無定論。根治術(shù)后淋巴結(jié)陽性是否進(jìn)行術(shù)后放射治療，有待進(jìn)一步證實(shí)。姑息切除以后則應(yīng)進(jìn)行術(shù)后放射治療。
(2)小細(xì)胞肺癌：（SCLC)
放射治療：薈萃分析（Mata-analysis)方法對13個隨機(jī)對照研究中2140例分析得出，化療合并放射治療優(yōu)于單純化療，3及5年生存率分別為15%、9%和11%、7%(P=0.001)。2年局部復(fù)發(fā)率分別為23%和48%（P=0.0001)。目前，局限期SCLC的標(biāo)準(zhǔn)治療方案是化療加局部放射治療的綜合治療。
照射野按化療后的病變范圍（包括原發(fā)灶，同側(cè)肺門及相應(yīng)縱膈轉(zhuǎn)移淋巴結(jié))。不行鎖骨上淋巴引流區(qū)預(yù)防照射。
放射源：鈷60及高能X射線。
照射劑量：DT50-60Gy，單次劑量2Gy
照射技術(shù)：常規(guī)照射或3維適形放射治療技術(shù)。
腦是SCLC常見的轉(zhuǎn)移部位，腦轉(zhuǎn)移的發(fā)生率在整個SCLC發(fā)展過程中達(dá)50%，文獻(xiàn)報道，治療后生存2-5年的病例中樞神經(jīng)系統(tǒng)復(fù)發(fā)率高達(dá)80%。薈萃分析結(jié)果顯示，SCLC化療后完全緩解的病人腦預(yù)防照射能夠提高生存率及無病生存率（DFS)，全腦預(yù)防照射（PCI)放療劑量為DT30-36Gy/15-18次。
放射治療和化療聯(lián)合應(yīng)用有3種方式:a.序貫治療；b.交替治療；c.聯(lián)合放化療。目前多數(shù)研究認(rèn)為放射治療開始的時間越早越好。
（放射治療在治療肺小細(xì)胞癌時，主要是胸部照射及腦預(yù)防照射。胸部照射的范圍應(yīng)同非小細(xì)胞肺癌一樣，同時應(yīng)對鎖骨上進(jìn)行預(yù)防照射。胸部照射劑量為4000cGy/20次／4周到6000cGy/30次／6周。鎖骨上淋巴引流區(qū)治療劑量為6000－7000cGy/30－35次／6－7周，預(yù)防劑量為4000cGy/20次／4周。)
3．化學(xué)治療
(1)治療原則：
l)小細(xì)胞肺癌無論局限期和廣泛期均應(yīng)進(jìn)行化學(xué)治療，目的是控制腫瘤的播散。除晚期病人外，一般不應(yīng)單一治療，而應(yīng)采取綜合治療。
2)非小細(xì)胞肺癌應(yīng)首選手術(shù)，根據(jù)情況在術(shù)后加其他治療。ⅠA期以手術(shù)為主；IB和Ⅱ期病人術(shù)后可行放療和（或)化療；ⅢA期最好先作非手術(shù)治療以后再手術(shù)，術(shù)后根據(jù)情況進(jìn)行其他治療，一般情況好的IIIB期應(yīng)行同步化放療；有胸水的IIIB期和Ⅳ期以全身治療為主的綜合治療。
(2)常用聯(lián)合化療方案：
l)小細(xì)胞肺癌：局限期和廣泛期小細(xì)胞肺癌的初始治療：CE(CBP+VP-16),EP(VP-16+DDP),COA(CTX+ADM+VCR),CAP(CTX+ADM+DDP)；TPT＋DDP。復(fù)發(fā)性小細(xì)胞肺癌：VIP(VP-16+IFO+DDP)；CPT－11＋DDP。
2)非小細(xì)胞肺癌：晚期非小細(xì)胞肺癌的初治方案：EP(VP-16+DDP),MVP(MMC+Vl)S+DDP),NP(NVB+DDP),PC(TAXOL+CBP)±貝伐單抗,TP(TAXOL+DDP),GP(Gemzar+DDP),TI(TAXOL+IFO)。
3)復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移性非小細(xì)胞肺癌的二線治療：TXT，
吉非替尼，
培美曲塞。
4．靶向治療原則
腫瘤分子靶向治療（Moleculartargetedtherapy)是指“針對參與腫瘤發(fā)生發(fā)展過程的細(xì)胞信號傳導(dǎo)和其他生物學(xué)途徑的治療手段”，廣義的分子靶點(diǎn)包括了參與腫瘤細(xì)胞分化、周期、凋亡、細(xì)胞遷移、浸潤行為、淋巴轉(zhuǎn)移、全身轉(zhuǎn)移等過程的、從DNA到蛋白/酶水平的任何亞細(xì)胞分子。NSCLC靶向治療目前主要包括單克隆抗體、抑制酶/蛋白活性的小分子藥物、抑制蛋白翻譯的反義RNA以及與細(xì)胞內(nèi)分子特異性作用的藥物及抗血管生成藥物等。
Cetuximab(Erbitus、IMC-C225)為人/鼠源嵌合的EGFR的單克隆抗體。Rosell等認(rèn)為cetuximab聯(lián)合NP方案能提高療效，毒性可耐受。ECOG4599研究中，PC方案和PCB方案隨機(jī)治療非鱗癌NSCLC的有效率分別為10%和27.7%(p<0.0001)，中位PFS分別為4.5個月和6.4個月(p<0.0001)，1年P(guān)FS率分別為6.4%和14.6%，中位生存期分別為10.2個月和12.5個月(p=0.0075)，1年生存率分別為43.7%和51.9%，2年生存率分別為16.9%和22.1%，提示與PC方案相比，PCB能明顯提高生存期，而且毒性可耐受，可作為非鱗癌NSCLC的一線治療方案。
二、三線治療：gefitinib和erlotinib為選擇性EGFR
酪氨酸激酶抑制劑。多數(shù)研究顯示東方人群，不吸煙者、女性、支氣管肺泡癌或腺癌伴支氣管肺泡癌分化者有效率高，EGFR酪氨酸激酶區(qū)基因突變、基因拷貝數(shù)與療效相關(guān)，但療效與EGFR的表達(dá)無明顯相關(guān)。NCICBR21研究erlotinib150mg/d在與安慰劑的Ⅲ期隨機(jī)對照研究中也顯示生存期的優(yōu)勢，中位生存期分別為6.7個月和4.7個月(P=0.001)。ISEL研究中g(shù)efitinib250mg/d與安慰劑相比，對東方人、不吸煙者能延長生存期。隨后的多因素分析顯示erlotinib的有效率與腺癌(P=0.01)、從不吸煙者(P<0.001)和EGFR表達(dá)(P=0.03)等因子相關(guān)，但EGFR的表達(dá)、基因突變等因素對總生存期無顯著影響。目前NCCN推薦erlotinib作為二線或三線治療，但在我國erlotinib尚未上市，gefitinib可作為二線或三線治療的選擇。
5．綜合治療：由于大多數(shù)患者在診斷時已是局部晚期或有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，5年生存率（1996-2000年)為15%，其中Ⅰ期為56%、Ⅱ期32%、Ⅲ期9%、Ⅳ期2%。對于局限期患者，盡管做了根治性手術(shù)，其中仍有一半的患者在5年內(nèi)將死于腫瘤。Ⅰ期非小細(xì)胞肺癌患者術(shù)后的5年生存率可達(dá)60％-80％,Ⅱ期則只有25％-50％。對于多數(shù)早期NSCLC和SCLC病例，綜合治療可以提高病人的治愈率和生活質(zhì)量，中晚期病人經(jīng)綜合治療也有相當(dāng)部分可得治愈，并能延長生存期和改善生活質(zhì)量。初診時已不能手術(shù)切除的非小細(xì)胞肺癌放化療后再手術(shù)，5年生存率可有提高。小細(xì)胞肺癌的分期決定了預(yù)后，局限期通過化療和胸部放療，中位生存期可達(dá)18－24個月，而廣泛期患者通過姑息性化療，中位生存期僅10－12個月。大約5％-10％的小細(xì)胞肺癌患者表現(xiàn)為中樞神經(jīng)系統(tǒng)受侵，其中的一半在2年內(nèi)出現(xiàn)腦轉(zhuǎn)移癥狀。對這部分患者進(jìn)行姑息性放療，僅有一半有效，中位生存期不到3個月。因而重視姑息和支持治療也是當(dāng)前受到重視的一個方面。
（1)小細(xì)胞肺癌的綜合治療：小細(xì)胞肺癌綜合治療優(yōu)于單一治療已為學(xué)術(shù)界公認(rèn)。在局限期應(yīng)先作化療和放療，對療效好的病例可有選擇地進(jìn)行手術(shù)（輔助手術(shù))，然后再作內(nèi)科治療。對廣泛期的患者應(yīng)先作化療和生物反應(yīng)調(diào)節(jié)劑的治療，對化療效果好者，可選擇性加用放療。放療和化療的近期療效都較好，有效率在80％左右，但遠(yuǎn)期結(jié)果差，局限期5年生存率為7％，廣泛期僅1％。
目前，局限期和廣泛期的標(biāo)準(zhǔn)化療方案包括4－6周期DDP+VP-16，或DDP+VP-16與CTX+ADM+VCR交替。高劑量化療有效或常規(guī)劑量化療的患者可加用胸部放療。隨機(jī)對照的臨床研究結(jié)果顯示高劑量化療的毒性相關(guān)死亡增加（高劑量與常規(guī)劑量的毒性相關(guān)死亡分別為8％和1％,95％可信區(qū)間2％-14％)，但強(qiáng)烈化療和常規(guī)化療的無病生存期（中位生存期均為0.66年)和總生存（分別為0.98年和0.91年)無顯著性差異。由于沒有與此相關(guān)的綜述性文獻(xiàn)及大宗臨床試驗(yàn)報道，因而無法比較含
阿霉素或
順鉑的化療方案和其他方案的療效。
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