2012年度天津市衛(wèi)生系列高級(jí)專業(yè)技術(shù)人員任職資格腫瘤學(xué)評(píng)審復(fù)習(xí)資料(三)
肺癌
流行病學(xué)研究顯示：無論從發(fā)病還是死亡病例來看，肺癌均為全球首位的癌癥。近年來，由于有計(jì)劃、合理地綜合應(yīng)用現(xiàn)有的幾種治療手段，肺癌的有些亞型的治愈率有所提高，晚期疾病的生存期也有所延長。
一、病因?qū)W
1．吸煙是肺癌最主要的致病因素。90%以上的肺癌是由于主動(dòng)吸煙或被動(dòng)吸“二手”煙所致。吸煙指數(shù)（每天吸煙支數(shù)X吸煙年數(shù))大于400者為肺癌的高危人群。
2．工業(yè)接觸石棉、砷、鈾、鎳、鉻均是肺癌致病的危險(xiǎn)因素。
3．大氣污染包括室外空氣污染和室內(nèi)空氣污染。工業(yè)廢氣和汽車尾氣含有致癌物質(zhì)，尤以苯并芘的致癌作用最明顯。室內(nèi)裝飾材料如甲醛和氡氣也可能是肺癌發(fā)生的危險(xiǎn)因素。
4．癌基因和抑癌基因p53基因突變被認(rèn)為同肺癌的發(fā)生有關(guān)，同肺癌發(fā)生有關(guān)的基因包括ras、myc、Rb等。
二、病理學(xué)
1．大體分型根據(jù)腫瘤的發(fā)生部位，肺癌的病理大體分型可分為：
(1)中央型：腫瘤發(fā)生在段支氣管開口以上的支氣管者。
(2)周圍型：腫瘤發(fā)生在段支氣管開口以下的支氣管。
2．組織學(xué)分類WHO將肺癌的組織學(xué)表現(xiàn)分為：
(1)鱗狀細(xì)胞癌：簡(jiǎn)稱鱗癌，約占所有肺癌的30％－35％，鱗癌以中醫(yī),學(xué)全,在線.搜集.整理www.gydjdsj.org.cn央型肺癌為主，周圍型的鱗癌較少。
(2)腺癌：約占35％－40％，包括腺泡狀腺癌、乳頭狀腺癌和細(xì)支氣管一肺泡細(xì)胞癌3個(gè)亞型。腺癌既可以是中央型，也可以是周圍型，以后者稍多。
(3)大細(xì)胞癌：約占10％，包括巨細(xì)胞癌和透明細(xì)胞癌兩個(gè)亞型。
(4)腺鱗癌：為一種具有鱗癌、腺癌兩種成分的癌。
(5)小細(xì)胞癌：占20％-25％，包括燕麥細(xì)胞癌、中間細(xì)胞癌和混合燕麥細(xì)胞癌3個(gè)亞型。此型肺癌的生物學(xué)特性是惡性程度高，容易發(fā)生轉(zhuǎn)移。
(6)其他類型的肺癌還有支氣管腺癌、類癌、癌肉瘤等，均較少見。
3．根據(jù)肺癌的生物學(xué)特性和治療方法的不同，肺癌分為兩大類：
(1)小細(xì)胞肺癌：占所有肺癌的20％-25％，治療需采取以化學(xué)治療為主的綜合治療。
(2)非小細(xì)胞肺癌：除了小細(xì)胞癌以外的所有類型的肺癌，占所有肺癌的75％-80％。治療多采用以手術(shù)治療為主的綜合治療方法。
三、臨床表現(xiàn)
1．腫瘤所引起的局部和全身癥狀
(1)咳嗽：為肺癌最常見的癥狀，多為刺激性干咳，無痰或少許白色黏液痰。
(2)血痰：為肺癌最典型的癥狀，多為血絲痰或痰中帶血。血痰是癌瘤侵犯了支氣管黏膜微細(xì)血管所致，�；煊忻撀涞陌┘�(xì)胞，痰細(xì)胞學(xué)檢查陽性率高。
(3)胸悶胸痛：早期僅表現(xiàn)為輕度的胸悶，當(dāng)癌瘤累及壁層胸膜或直接侵犯胸壁時(shí)，可引起該部位恒定的持續(xù)性疼痛。
(4)氣促：腫瘤堵塞支氣管引起阻塞性肺炎或肺不張是肺癌氣促的原因之一，肺癌胸膜播散所致的惡性胸水也是氣促的原因。另外，彌漫性肺泡癌導(dǎo)致肺間質(zhì)病變，可引起換氣不足性的氣促，嚴(yán)重者可引起難于治療的呼吸困難。
(5)發(fā)熱：阻塞性肺炎是肺癌發(fā)熱的主要原因。這種發(fā)熱的特點(diǎn)是遷延反復(fù)，時(shí)好時(shí)壞，難于治愈。另外，發(fā)熱也可為癌性毒素或骨髓轉(zhuǎn)移所致。
(6)非特異性全身癥狀：食欲不振、體重減輕、晚期出現(xiàn)惡病質(zhì)等。肺癌的癥狀學(xué)沒有特異性，與許多呼吸系統(tǒng)的疾病的臨床表現(xiàn)近似。因此，依靠癥狀學(xué)來診斷肺癌，關(guān)鍵在于對(duì)肺癌的警惕性。凡是超過兩周經(jīng)治不愈的呼吸道癥狀，要高度警惕肺癌存在的可能性。
2．肺癌外侵與轉(zhuǎn)移的癥狀
(1)上腔靜脈阻塞綜合征：肺癌直接侵犯或右上縱隔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移壓迫上腔靜脈所致，表現(xiàn)為頭頸部甚至雙上肢水腫，頸部和上胸部靜脈怒張、毛細(xì)血管擴(kuò)張等。有5％-10％的肺癌患者以此為首發(fā)癥狀就診。
(2)Horner綜合征；肺癌或轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)累及第7頸椎至第1胸椎外側(cè)旁的交感神經(jīng)所致，表現(xiàn)為患側(cè)眼球凹陷、上眼瞼下垂、眼裂變小、瞳孔縮小，患側(cè)無汗等。
(3)Pancoast綜合征：在Horner綜合征的基礎(chǔ)上，腫瘤進(jìn)一步破壞第1、2肋骨和臂叢神經(jīng)，引起上肢疼痛。
其他常見外侵與轉(zhuǎn)移的癥狀有：累及喉返神經(jīng)引起聲嘶；腦轉(zhuǎn)移出現(xiàn)頭痛、嘔吐、偏癱；骨轉(zhuǎn)移引起相應(yīng)部位的持續(xù)性疼痛等。
3．肺癌的伴隨癥狀
(1)肺性肥大性骨關(guān)節(jié)�。憾嘁娪诜蜗侔┗颊撸l(fā)生率約12％左右，其次也可見于肺鱗癌。主要臨床表現(xiàn)為骨的大關(guān)節(jié)疼痛，杵狀指、趾，X線見長骨骨膜增生或骨膜炎可作為診斷依據(jù)，其產(chǎn)生機(jī)理尚未明。
(2)類癌綜合征：主要臨床表現(xiàn)為腹痛腹瀉、面部潮紅、支氣管痙攣。類癌綜合征的產(chǎn)生原因是由于癌組織中的嗜銀細(xì)胞所產(chǎn)生的生物活性胺類所致。值得一提的是，類癌綜合征多見于小細(xì)胞肺癌，而支氣管類癌多不出現(xiàn)類癌綜合征。
(3)男性乳房發(fā)育：主要臨床表現(xiàn)為雙側(cè)或單側(cè)的乳腺發(fā)育。產(chǎn)生原因可能是肺癌產(chǎn)生異位促性腺激素所致，多見于小細(xì)胞肺癌。
其他的肺癌伴隨癥狀有異位甲狀旁腺樣物質(zhì)引起的高血鈣癥；癌性神經(jīng)病變和肌肉病變、皮肌炎；嗜酸性細(xì)胞增多癥；Cushing綜合征和抗利尿激素過多癥等。
四、診斷
肺癌的診斷可分為肺癌的定位診斷和肺癌的定性診斷兩種，所有的影像學(xué)診斷方法可歸為肺癌的定位診斷，而所有以獲取細(xì)胞學(xué)或病理組織學(xué)為目的的診斷方法可歸為肺癌的定性診斷。定位診斷是基礎(chǔ)，定性診斷是關(guān)鍵。
1.X線檢查必須同時(shí)行胸部正位片和胸部側(cè)位片檢查，加做胸部側(cè)位片，則肺癌的檢出率可增加7％。
2.CT檢查胸部CT檢查目前已成為估計(jì)肺癌胸內(nèi)侵犯程度及范圍的常規(guī)方法，其他部位包括腦、肝、腎上腺的CT檢查，一般是在臨床有懷疑轉(zhuǎn)移時(shí)才進(jìn)行檢查。
3.MRI檢查胸部MRI檢查較CT更容易鑒別實(shí)質(zhì)性腫塊與血管的關(guān)系，但對(duì)肺部小結(jié)節(jié)的檢查效果不如CT好。
4.PET檢查主要用于排除胸內(nèi)淋巴結(jié)和遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。但該檢查相當(dāng)昂貴，目前還不能廣泛應(yīng)用。
其他的影像學(xué)檢查還有B超和ECT檢查。前者用于疑有肝臟轉(zhuǎn)移，后者用于排除骨轉(zhuǎn)移。
5．肺癌的細(xì)胞學(xué)檢查屬于肺癌的定性診斷，常用的方法包括：
(1)痰細(xì)胞學(xué)檢查：肺癌痰細(xì)胞學(xué)檢查陽性率在40％－80％之間。中央型肺癌、有血痰者的癌細(xì)胞檢出率較高。連續(xù)3－5天的痰細(xì)胞學(xué)檢查可提高檢出率。
