2012年度天津市生高級(jí)職稱(chēng)考試內(nèi)科學(xué)主任醫(yī)師考試題庫(kù)(四)
【影像學(xué)檢查】
X線胸片檢查是診斷氣胸的重要方法，可顯示肺受壓程度，肺內(nèi)病變情況以及有無(wú)胸膜粘連、胸腔積液及縱隔移位等。氣胸的典型X線表現(xiàn)為外凸弧形的細(xì)線條形陰影，稱(chēng)為氣胸線，線外透亮度增高，無(wú)肺紋理，線內(nèi)為壓縮的肺組織。大量氣胸時(shí)，肺臟向肺門(mén)回縮，呈圓球形陰影。大量氣胸或張力性氣胸常顯示縱隔及心臟移向健側(cè)。合并縱隔氣腫在縱隔旁和心緣旁可見(jiàn)透光帶。
肺結(jié)核或肺部慢性炎癥使胸膜多處粘連，發(fā)生氣胸時(shí)，多呈局限性包裹，有時(shí)氣胸互相通連。氣胸若延及下部胸腔，肋膈角變銳利。醫(yī)學(xué)全在,線www.gydjdsj.org.cn合并胸腔積液時(shí)，顯示氣液平面，透視下變動(dòng)體位可見(jiàn)液面亦隨之移動(dòng)。局限性氣胸在后前位胸片易遺漏，側(cè)位胸片可協(xié)助診斷，或在X線透視下轉(zhuǎn)動(dòng)體位可發(fā)現(xiàn)氣胸。
CT表現(xiàn)為胸膜腔內(nèi)出現(xiàn)極低密度的氣體影，伴有肺組織不同程度的萎縮改變。CT對(duì)于小量氣胸、局限性氣胸以及肺大皰與氣胸的鑒別比X線胸片更敏感和準(zhǔn)確。
氣胸容量的大小可依據(jù)X線胸片判斷。由于氣胸容量近似肺直徑立方與單側(cè)胸腔直徑立方的比率[（單側(cè)胸腔直徑3-肺直徑3)/單側(cè)胸腔直徑3)]，側(cè)胸壁至肺邊緣的距離為1cm時(shí)，約占單側(cè)胸腔容量的25%左右，2cm時(shí)約50％。故從側(cè)胸壁與肺邊緣的距離≥2cm為大量氣胸，<2cm為小量氣胸。如從肺尖氣胸線至胸腔頂部估計(jì)氣胸大小，距離≥3cm為大量氣胸，<3cm為小量氣胸。
【診斷和鑒別診斷】
根據(jù)臨床癥狀、體征及影像學(xué)表現(xiàn)，氣胸的診斷通常并不困難。X線或CT顯示氣胸線是確診依據(jù)，若病情十分危重?zé)o法搬動(dòng)作X線檢查時(shí)，應(yīng)當(dāng)機(jī)立斷在患側(cè)胸腔體征最明顯處試驗(yàn)穿刺，如抽出氣體，可證實(shí)氣胸的診斷。
自發(fā)性氣胸尤其是老年人和原有心、肺慢性疾病基礎(chǔ)者，臨床表現(xiàn)酷似其他心、肺急癥，必須認(rèn)真鑒別。
（一)支氣管哮喘與慢性阻塞性肺疾病
兩者均有不同程度的氣促及呼吸困難，體征亦與自發(fā)性氣胸相似，但支氣管哮喘患者常有反復(fù)哮喘陣發(fā)性發(fā)作史，COPD患者的呼吸困難多呈長(zhǎng)期緩慢進(jìn)行性加重。www.gydjdsj.org.cn當(dāng)哮喘及COPD患者突發(fā)嚴(yán)重呼吸困難、冷汗、煩躁，支氣管舒張劑、抗感染藥物等治療效果不好，且癥狀加劇，應(yīng)考慮并發(fā)氣胸的可能，X線檢查有助鑒別。
（二)急性心肌梗死
患者亦有突然胸痛、胸悶，甚至呼吸困難、休克等臨床表現(xiàn)，但常有高血壓、冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病史。體征、心電圖、X線檢查、血清酶學(xué)檢查有助于診斷。
（三)肺血栓栓塞癥
大面積肺栓塞也可突發(fā)起病，呼吸困難，胸痛，煩躁不安，驚恐甚或?yàn)l死感，臨床上酷似自發(fā)性氣胸。但患者可有咯血、低熱和暈厥，并常有下肢或盆腔血栓性靜脈炎、骨折、手術(shù)后、腦卒中、心房顫動(dòng)等病史，或發(fā)生于長(zhǎng)期臥床的老年患者。體檢、胸部X線檢查可鑒別。
（四)肺大皰
位于肺周邊的肺大皰，尤其是巨型肺大皰易被誤認(rèn)為氣胸。肺大皰通常起病緩慢，呼吸困難并不嚴(yán)重，而氣胸癥狀多突然發(fā)生。影像學(xué)上，肺大皰氣腔呈圓形或卵圓形，皰內(nèi)有細(xì)小的條紋理，為肺小葉或血管的殘遺物。肺大皰向周?chē)蛎洠瑢⒎螇合蚍渭鈪^(qū)、肋膈角及心膈角。而氣胸則呈胸外側(cè)的透光帶，其中無(wú)肺紋理可見(jiàn)。www.gydjdsj.org.cn從不同角度作胸部透視，可見(jiàn)肺大皰為圓形透光區(qū)，在大皰的邊緣看不到發(fā)絲狀氣胸線，肺大皰內(nèi)壓力與大氣壓相仿，抽氣后，大皰容積無(wú)明顯改變。如誤對(duì)肺大皰抽氣測(cè)壓，甚易引起氣胸，須認(rèn)真鑒別。
（五)其他
消化性潰瘍穿孔、胸膜炎、肺癌、膈疝等，偶可有急起的胸痛、上腹痛及氣促等，亦應(yīng)注意與自發(fā)性氣胸鑒別。
【治療】
自發(fā)性氣胸的治療目的是促進(jìn)患側(cè)肺復(fù)張、消除病因及減少?gòu)?fù)發(fā)。治療具體措施有保守治療、胸腔減壓、經(jīng)胸腔鏡手術(shù)或開(kāi)胸手術(shù)等。應(yīng)根據(jù)氣胸的類(lèi)型與病因、發(fā)生頻次、肺壓縮程度、病情狀態(tài)及有無(wú)并發(fā)癥等適當(dāng)選擇。部分輕癥者可經(jīng)保守治療治愈，但多數(shù)需作胸腔減壓以助患肺復(fù)張，少數(shù)患者（約10%-20%)需手術(shù)治療。
影響肺復(fù)張的因素包括患者年齡、基礎(chǔ)肺疾病、氣胸類(lèi)型、肺萎陷時(shí)間長(zhǎng)短以及治療措施等。老年人肺復(fù)張時(shí)間通常較長(zhǎng)；交通性氣胸較閉合性氣胸需時(shí)長(zhǎng)；有基礎(chǔ)肺疾病、肺萎陷時(shí)間長(zhǎng)者肺復(fù)張時(shí)間亦長(zhǎng)；單純臥床休息肺復(fù)張時(shí)間顯然較胸腔閉式引流或胸腔穿刺抽氣為長(zhǎng)。有支氣管胸膜瘺、臟層胸膜增厚、支氣管阻塞者，均可妨礙肺復(fù)張，并易導(dǎo)致慢性持續(xù)性氣胸。
（一)保守治療
主要適用于穩(wěn)定型小量氣胸，首次發(fā)生的癥狀較輕的閉合性氣胸。應(yīng)嚴(yán)格臥床休息，酌情予鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛等藥物。由于胸腔內(nèi)氣體分壓和肺毛細(xì)血管內(nèi)氣體分壓存在壓力差，每日可自行吸收胸腔內(nèi)氣體容積（胸片的氣胸面積)的1.25％-1.8％。高濃度吸氧可加快胸腔內(nèi)氣體的吸收，經(jīng)鼻導(dǎo)管或面罩吸入1OL/min的氧，可達(dá)到比較滿(mǎn)意的療效。醫(yī),學(xué).全,在.線www.gydjdsj.org.cn保守治療需密切監(jiān)測(cè)病情改變，尤其在氣胸發(fā)生后24-48小時(shí)內(nèi)。如患者年齡偏大，并有肺基礎(chǔ)疾病如COPD，其胸膜破裂口愈合慢，呼吸困難等癥狀嚴(yán)重，即使氣胸量較小，原則上不主張采取保守治療。
此外，不可忽視肺基礎(chǔ)疾病的治療。如明確因肺結(jié)核并發(fā)氣胸，應(yīng)予抗結(jié)核藥物；由肺部腫瘤所致氣胸者，可先作胸腔閉式引流，待明確腫瘤的病理學(xué)類(lèi)型及有無(wú)轉(zhuǎn)移等情況后，再進(jìn)一步作針對(duì)性治療。COPD合并氣胸者應(yīng)注意積極控制肺部感染，解除氣道痙攣等。
