2012年度四川省衛(wèi)生高級職稱考試內(nèi)科學(xué)主任醫(yī)師考試題庫(二)
【診斷與鑒別診斷】
胸腔積液的診斷和鑒別診斷分3個步驟。
（一)確定有無胸腔積液
中量以上的胸腔積液診斷不難，癥狀和體征均較明顯。少量積液（0.3L)僅表現(xiàn)肋隔角變鈍，有時易與胸膜粘連混淆，可行患側(cè)臥位胸片，液體可散開于肺外帶。體征上需與胸膜增厚鑒別，胸膜增厚叩診濁音，聽診呼吸音減弱，但往往伴有胸廓扁平或塌陷，肋間隙變窄，氣管向患側(cè)移位，語音傳導(dǎo)增強等體征。B超、CT等檢查可確定有無胸腔積液。
（二)區(qū)別漏出液和滲出液
診斷性胸腔穿刺可區(qū)別積液的性質(zhì)。漏出液外觀清澈透明，無色或淺黃色，不凝固；而滲出液外觀顏色深，呈透明或混濁的草黃或棕黃色，或血性，可自行凝固。兩者劃分標準多根據(jù)比重（以1.018為界)、蛋白質(zhì)含量（以30g/L為界)、細胞數(shù)（以500×109/L為界),小于以上界限為漏出液，反之為滲出液，但其診斷的敏感性和特異性較差。醫(yī)學(xué)全在,線gydjdsj.org.cn目前多根據(jù)Light標準，尤其對蛋白質(zhì)濃度在25-35g/L者，符合以下任何1條可診斷為滲出液；①胸腔積液/血清蛋白比例＞0 .5；② 胸腔積液/血清LDH比例＞0.6；③ 胸腔積液LDH水平大于血清正常值高限的三分之二。此外，診斷滲出液的指標還有胸腔積液膽固醇濃度＞1.56mmol/L，胸腔積液/血清膽紅素比例＞0.6，血清-胸腔積液清蛋白梯度＜12g/L。有些積液難以確切地劃入漏出液或滲出液，見于惡性胸腔積液，系由于多種機制參與積液的形成。
（三)尋找胸腔積液的病因
漏出液常見病因是充血性心力衰竭，多為雙側(cè)胸腔積液，積液量右側(cè)多于左側(cè)。強烈利尿可引起假性滲出液。肝硬化胸腔積液多伴有腹水。腎病綜合征胸腔積液多為雙側(cè)，可表現(xiàn)為肺底積液。低蛋白血癥的胸腔積液多伴有全身水腫。腹膜透析胸腔積液類似于腹透液，葡萄糖高，蛋白質(zhì)＜1.0g/L。如不符合以上特點，或伴有發(fā)熱、胸痛等癥狀應(yīng)行診斷性胸腔穿刺。
在我國滲出液最常見的病因為結(jié)核性胸膜炎，多見于青壯年，胸痛（積液增多后胸痛減輕或消失，但出現(xiàn)氣急)，并常伴有干咳、潮熱、盜汗、消瘦等結(jié)核中毒癥狀，胸水檢查以淋巴細胞為主，間皮細胞＜5%，蛋白質(zhì)多大于40g/L, ADA 及r干擾素增高，gydjdsj.org.cn沉渣找結(jié)核桿菌或培養(yǎng)可呈陽性，但陽性率僅約20％。胸膜活檢陽性率達60%-80%,PPD皮試強陽性。老年患者可無發(fā)熱，結(jié)核菌素試驗亦常陰性，應(yīng)予注意。
類肺炎性胸腔積液（parapneumonic effusions)系指肺炎、肺膿腫和支氣管擴張感染引起的胸腔積液，如積液呈膿性則稱膿胸。患者多有發(fā)熱、咳嗽、咳痰、胸痛等癥狀，血白細胞升高，中性粒細胞增加伴核左移。先有肺實質(zhì)的浸潤影，或肺膿腫和支氣管擴張的表現(xiàn)，然后出現(xiàn)胸腔積液，積液量一般不多。胸水呈草黃色甚或膿性，白細胞明顯升高，以中性粒細胞為主，葡萄糖和pH降低，診斷不難。膿胸系胸腔內(nèi)致病菌感染造成積膿，多與未能有效控制肺部感染，致病菌直接侵襲入胸腔有關(guān)，常見細菌為金黃色葡萄球菌、肺炎鏈球菌、化膿性鏈球菌以及大腸桿菌、肺炎克雷伯桿菌和假單胞菌等，且多合并厭氧菌感染，少數(shù)可由結(jié)核分枝桿菌或真菌、放線菌、諾卡菌等所致。急性膿胸常表現(xiàn)為高熱、胸痛等；慢性膿胸有胸膜增厚、胸廓塌陷、慢性消耗和杵狀指（趾)等。胸水呈膿性、黏稠；涂片革蘭染色找到細菌或膿液細菌培養(yǎng)陽性。
惡性腫瘤侵犯胸膜引起惡性胸腔積液，常由肺癌、乳腺癌和淋巴瘤直接侵犯或轉(zhuǎn)移至胸膜所致，其他部位腫瘤包括胃腸道和泌尿生殖系統(tǒng)。以45歲以上中老年人多見，有胸部鈍痛、咳血絲痰和消瘦等癥狀，胸水多呈血性、量大、增長迅速，CEA>20ug/L, LDH >500U/L，胸水脫落細胞檢查、胸膜活檢、胸部影像學(xué)、纖維支氣管鏡及胸腔鏡等檢查，有助于進一步診斷和鑒別。疑為其他器官腫瘤需進行相應(yīng)檢查。
