2012年度天津市醫(yī)學高級專業(yè)技術(shù)資格普通內(nèi)科專業(yè)考試題庫(一)
第十章 間質(zhì)性肺疾病與結(jié)節(jié)病
第一節(jié) 間質(zhì)性肺疾病
間質(zhì)性肺疾�。╥nterstitial lung disease, ILD)是一組主要累及肺間質(zhì)、肺泡和（或)細支氣管的肺部彌漫性疾病，通常亦稱作彌漫性實質(zhì)性肺疾�。╠iffuse parenchymal lung disease, DPLD)。ILD并不是一種獨立的疾病，它包括200多個病種。盡管每一種疾病的臨床表現(xiàn)、實驗室和病理學改變有各自的特點，然而，它們具有一些共同的臨床、呼吸病理生理學和胸部X線特征。表現(xiàn)為漸進性勞力性氣促、限制性通氣功能障礙伴彌散功能降低、低氧血癥和影像學上的雙肺彌漫性病變。病程多緩慢進展，逐漸喪失肺泡-毛細血管功能單位，最終發(fā)展為彌漫性肺纖維化和蜂窩肺，導致呼吸功能衰竭而死亡。
【肺間質(zhì)的概念】
肺實質(zhì)指各級支氣管和肺泡結(jié)構(gòu)。肺間質(zhì)是指肺泡上皮與血管內(nèi)皮之間、終末氣道上皮以外的支持組織，包括血管及淋巴管組織。正常的肺間質(zhì)主要包括兩種成分：細胞及細胞外基質(zhì)。
（一)細胞成分
在肺間質(zhì)內(nèi)，約75％是細胞成分，其中約30%-40%是間葉細胞；其余是炎癥細胞及免疫活性細胞。間葉細胞包括成纖維細胞、平滑肌細胞及血管周圍細胞等。成纖維細胞至少包括三種細胞：難以歸類的間質(zhì)細胞、成纖維細胞及肌成纖維細胞。炎癥及免疫活性細胞包括：單核-巨噬細胞（約占9O%)、淋巴細胞（約占10%)以及很少量的肥大細胞等。淋巴細胞中包括T細胞、少量B細胞和自然殺傷細胞（natural killer cells, NK)。這些細胞成分，醫(yī)學全在,線gydjdsj.org.cn特別是單核-巨噬細胞，在致病因子的刺激下可以產(chǎn)生多種炎癥介質(zhì)或細胞因子，在ILD的發(fā)生發(fā)展中起著重要作用。
（二)細胞外基質(zhì)（ECM)
包括基質(zhì)及纖維成分。前者主要是基底膜，由糖蛋白、層粘連蛋白、纖維連接蛋白等組成；后者主要是膠原纖維（約占70%)，其次是彈力纖維。
在組織學上，相鄰肺泡之間的空隙稱作間質(zhì)腔（又稱肺泡間隔)。間質(zhì)腔內(nèi)有毛細血管及淋巴管分布（圖2-10-1)。肺毛細血管壁表面有內(nèi)皮細胞，其下為基底膜，內(nèi)皮細胞之間的連接較為疏松，毗連處有寬窄不均的空隙，平均為4-5nm，最寬處可達20nm，液體和一些蛋白質(zhì)顆�？捎纱送ㄟ^，進入間質(zhì)腔內(nèi)。在間質(zhì)腔內(nèi)，部分毛細血管緊貼肺泡壁（薄層腔)，保證血液和氣體有高的換氣效率；部分存在一定的間隙（厚層腔)，有利于間質(zhì)液貯存和血管-間質(zhì)腔-肺泡之間液體移動的調(diào)節(jié)。在間質(zhì)腔內(nèi)分布的淋巴終末端，可吸引間質(zhì)腔內(nèi)的水分和蛋白質(zhì)，維持間質(zhì)腔的儲水量，防止間質(zhì)及肺泡水腫。
【發(fā)病機制】
雖然不同的ILD的發(fā)病機制有顯著區(qū)別，如何最終導致肺纖維化的機制尚未完全闡明，但都有其共同的規(guī)律，即肺間質(zhì)、肺泡、肺小血管或末梢氣道都存在不同程度的炎癥，在炎癥損傷和修復過程中導致肺纖維化的形成。
根據(jù)免疫效應細胞的比例不同，可將ILD的肺間質(zhì)和肺泡炎癥分為兩種類型：①中性粒細胞型肺泡炎：中性粒細胞增多，巨噬細胞比例降低（但仍占多數(shù))。屬本型的有特發(fā)性肺纖維化、家族性肺纖維化、膠原血管性疾病伴肺間質(zhì)纖維化、石棉沉著病等。②淋巴細胞型肺泡炎：淋巴細胞增多，巨噬細胞稍減少。屬本型的有肺結(jié)節(jié)病、過敏性肺炎和鈹肺等。
炎癥細胞、免疫細胞、肺泡上皮細胞和成纖維細胞及其分泌的介質(zhì)和細胞因子，醫(yī)學全在,線gydjdsj.org.cn在引起肺間質(zhì)纖維化的發(fā)病上起重要作用�；罨闻菥奘杉毎尫诺闹行粤＜毎吇蜃印⒍喾N蛋白酶、肺泡巨噬細胞源性生長因子、IL-1、IL-8 及黏附分子等；活化T淋巴細胞分泌單核細胞趨化因子、巨噬細胞移動抑制因子、IL-2；中性粒細胞分泌膠原酶、彈性蛋白酶和氧自由基；損傷的肺泡上皮細胞分泌腫瘤壞死因子-a （TNF-a)、轉(zhuǎn)化生長因子-β（TGF-β)和IL-8等，均參與肺組織損傷和隨后的修復過程。某些以炎癥改變?yōu)橹鞯腎LD，如果能夠在早期炎癥階段去除致病因素或得到有效的治療，其病變可以逆轉(zhuǎn)；如果炎癥持續(xù)，將導致肺結(jié)構(gòu)破壞和纖維組織增生，醫(yī)學全在,線gydjdsj.org.cn最終形成不可逆的肺纖維化和蜂窩肺的改變。
【分類】
目前國際上將ILD/DPLD分為四類：①已知病因的DPLD，如藥物誘發(fā)性、職業(yè)或環(huán)境有害物質(zhì)誘發(fā)性（鈹、石棉)DPLD或膠原血管病的肺表現(xiàn)等；②特發(fā)性間質(zhì)性肺炎（idiopathic interstitial pneumonia, IIP)，包括7種臨床病理類型：特發(fā)性肺纖維化（IPF)/尋常型間質(zhì)性肺炎（UIP)，非特異性間質(zhì)性肺炎（NSIP)，隱源性機化性肺炎（COP)/機化性肺炎（OP)，醫(yī)學.全在線gydjdsj.org.cn急性間質(zhì)性肺炎（AIP)/彌漫性肺泡損傷（DAD)，呼吸性細支氣管炎伴間質(zhì)性肺疾病（RB-ILD)/呼吸性細支氣管炎（RB)，脫屑性間質(zhì)性肺炎（DIP),淋巴細胞間質(zhì)性肺（LIP)；③ 肉芽腫性DPLD，如結(jié)節(jié)病、外源性過敏性肺泡炎、Wegener肉芽腫等；④ 其他少見的DPLD，如肺泡蛋白質(zhì)沉積癥、肺出血-腎炎綜合征、肺淋巴管平滑肌瘤病、朗格漢斯細胞組織細胞增多癥、慢性嗜酸性粒細胞性肺炎、特發(fā)性肺含鐵血黃素沉著癥等（圖2-1O-2)。
