2012年度衛(wèi)生高級(jí)專業(yè)技術(shù)資格普通內(nèi)科考前模擬試題(二)
第二節(jié) 慢性阻塞性肺疾病
【臨床表現(xiàn)】
（一)癥狀
起病緩慢、病程較長(zhǎng)。主要癥狀：
1．慢性咳嗽 隨病程發(fā)展可終身不愈。常晨間咳嗽明顯，夜間有陣咳或排痰。
2．咳痰 一般為白色黏液或漿液性泡沫性痰，偶可帶血絲，清晨排痰較多。急性發(fā)作期痰量增多，可有膿性痰。
3．氣短或呼吸困難 早期在勞力時(shí)出現(xiàn)，后逐漸加重，以致在日常活動(dòng)甚至休息時(shí)也感到氣短，是COPD的標(biāo)志性癥狀。gydjdsj.org.cn
4．喘息和胸悶 部分患者特別是重度患者或急性加重時(shí)出現(xiàn)喘息。
5．其他 晚期患者有體重下降，食欲減退等。
（二)體征
早期體征可無(wú)異常，隨疾病進(jìn)展出現(xiàn)以下體征：
1．視診 胸廓前后徑增大，肋間隙增寬，劍突下胸骨下角增寬，稱為桶狀胸。部分患者呼吸變淺，頻率增快，嚴(yán)重者可有縮唇呼吸等；
2．觸診 雙側(cè)語(yǔ)顫減弱。
3．叩診 肺部過(guò)清音，心濁音界縮小，肺下界和肝濁音界下降。
4．聽(tīng)診 兩肺呼吸音減弱，呼氣延長(zhǎng)，部分患者可聞及濕性啰音和（或)干性啰音。
【實(shí)驗(yàn)室檢查】
（一)肺功能檢查
是判斷氣流受限的主要客觀指標(biāo)，醫(yī).學(xué),全 在線提供gydjdsj.org.cn對(duì)COPD診斷、嚴(yán)重程度評(píng)價(jià)、疾病進(jìn)展、預(yù)后及治療反應(yīng)等有重要意義。
1．第一秒用力呼氣容積占用力肺活量百分比（FEV1/FVC)是評(píng)價(jià)氣流受限的一項(xiàng)敏感指標(biāo)。
第一秒用力呼氣容積占預(yù)計(jì)值百分比（FEV1％預(yù)計(jì)值)，是評(píng)估COPD嚴(yán)重程度的良好指標(biāo)，其變異性小，易于操作。
吸入支氣管舒張藥后FEV1/FVC<70％及FEV1<80％預(yù)計(jì)值者，可確定為不能完全可逆的氣流受限。
2．肺總量（TLC)、功能殘氣量（FRC)和殘氣量（RV)增高，肺活量（VC)減低，表明肺過(guò)度充氣，有參考價(jià)值。由于TLC增加不及RV增高程度明顯，故RV/TLC增高。
3．一氧化碳彌散量（DLco)及DLco與肺泡通氣量（VA)比值（DLco/VA)下降，該項(xiàng)指標(biāo)對(duì)診斷有參考價(jià)值。
（二)胸部X線檢查
COPD早期胸片可無(wú)變化，以后可出那肺紋理增粗、紊亂等非特異性改變，也可出現(xiàn)肺氣腫改變。X線胸片改變對(duì)COPD診斷特異性不高，主要作為確定肺部并發(fā)癥及與其他肺疾病鑒別之用。
（三)胸部CT檢查
CT檢查不應(yīng)作為COPD的常規(guī)檢查。高分辨CT，對(duì)有疑問(wèn)病例的鑒別診斷有一定意義。
（四)血?dú)鈾z查
對(duì)確定發(fā)生低氧血癥、高碳酸血癥、酸堿平衡失調(diào)以及判斷呼吸衰竭的類型有重要價(jià)值。
（五)其他
COPD合并細(xì)菌感染時(shí)，外周血白細(xì)胞增高，核左移。痰培養(yǎng)可能查出病原菌；常見(jiàn)病原菌為肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌、卡他莫拉菌、肺炎克雷伯桿菌等。醫(yī)學(xué)全在線提供gydjdsj.org.cn
【診斷與嚴(yán)重程度分級(jí)】
主要根據(jù)吸煙等高危因素史、臨床癥狀、體征及肺功能檢查等綜合分析確定。不完全可逆的氣流受限是COPD診斷的必備條件。吸入支氣管舒張藥后FEV1/FVC<70％及FEV1<80％預(yù)計(jì)值可確定為不完全可逆性氣流受限。
有少數(shù)患者并無(wú)咳嗽、咳痰癥狀，僅在肺功能檢查時(shí)FEV1/FVC<70％，而FEV1≥80％預(yù)計(jì)值，在除外其他疾病后，亦可診斷為COPD。
根據(jù)FEV1/FVC、FEV1％預(yù)計(jì)值和癥狀可對(duì)COPD的嚴(yán)重程度做出分級(jí)（表2-6-1)。
COPD病程分期：急性加重期（慢性阻塞性肺疾病急性加重)指在疾病過(guò)程中，短期內(nèi)咳嗽、咳痰、氣短和（或)喘息加重，痰量增多，呈膿性或黏液膿性，可伴發(fā)熱等癥狀，穩(wěn)定期則指患者咳嗽、咳痰、氣短等癥狀穩(wěn)定或癥狀較輕。
【鑒別診斷】
（一)支氣管哮喘
多在兒童或青少年期起病，以發(fā)作性喘息為特征，發(fā)作時(shí)兩肺布滿哮鳴音，常有家庭或個(gè)人過(guò)敏史，癥狀經(jīng)治療后可緩解或自行緩解。gydjdsj.org.cn哮喘的氣流受限多為可逆性，其支氣管舒張?jiān)囼?yàn)陽(yáng)性。某些患者可能存在慢性支氣管炎合并支氣管哮喘，在這種情況下，表現(xiàn)為氣流受限不完全可逆，從而使兩種疾病難以區(qū)分。
（二)支氣管擴(kuò)張
有反復(fù)發(fā)作咳嗽、咳痰特點(diǎn)，常反復(fù)咯血。合并感染時(shí)咯大量膿性痰。查體常有肺部固定性濕性啰音。部分胸部X片顯示肺紋理粗亂或呈卷發(fā)狀，高分辨CT可見(jiàn)支氣管擴(kuò)張改變。
（三)肺結(jié)核
可有午后低熱、乏力、盜汗等結(jié)核中毒癥狀，痰檢可發(fā)現(xiàn)抗酸桿菌，胸部X線片檢查可發(fā)現(xiàn)病灶。
（四)彌漫性泛細(xì)支氣管炎
大多數(shù)為男性非吸煙者，幾乎所有患者均有慢性鼻竇炎；X胸片和高分辨率CT顯示彌漫性小葉中央結(jié)節(jié)影和過(guò)度充氣征，紅霉素治療有效。
（五)支氣管肺癌
刺激性咳嗽、咳痰，可有痰中帶血，或原有慢性咳嗽，咳嗽性質(zhì)發(fā)生改變，胸部X線片及CT可發(fā)現(xiàn)占位病變、阻塞性肺不張或阻塞性肺炎。痰細(xì)胞學(xué)檢查、纖維支氣管鏡檢查以至肺活檢，可有助于明確診斷。
（六)其他原因所致呼吸氣腔擴(kuò)大
肺氣腫是一病理診斷名詞。呼吸氣腔均勻規(guī)則擴(kuò)大而不伴有肺泡壁的破壞時(shí)，雖不符合肺氣腫的嚴(yán)格定義，但臨床上也常習(xí)慣稱為肺氣腫，如代償性肺氣腫、老年性肺氣腫、Down綜合征中的先天性肺氣腫等。臨床表現(xiàn)可以出現(xiàn)勞力性呼吸困難和肺氣腫體征，但肺功能測(cè)定沒(méi)有氣流受限的改變，即FEV1/FVC≥70%，與COPD不同。
