2012年度廣東省醫(yī)學(xué)高級(jí)專業(yè)技術(shù)資格普通內(nèi)科專業(yè)職稱考試題庫(kù)(二)
【臨床表現(xiàn)】
各型肺結(jié)核的臨床表現(xiàn)不盡相同，但有共同之處。
（一)癥狀
1．呼吸系統(tǒng)癥狀
（1)咳嗽咳痰：是肺結(jié)核最常見(jiàn)癥狀�？人暂^輕，干咳或少量黏液痰。有空洞形成時(shí)，痰量增多，若合并其他細(xì)菌感染，痰可呈膿性。若合并支氣管結(jié)核，表現(xiàn)為刺激性咳嗽。
（2)咯血：約1/3-1/2的患者有咯血�？┭慷嗌俨欢�，多數(shù)患者為少量咯血，少數(shù)為大咯血。
（3)胸痛：結(jié)核累及胸膜時(shí)可表現(xiàn)胸痛，為胸膜性胸痛。醫(yī),學(xué),全,在,線,提,供gydjdsj.org.cn隨呼吸運(yùn)動(dòng)和咳嗽加重。
（4)呼吸困難：多見(jiàn)于干酪樣肺炎和大量胸腔積液患者。
2．全身癥狀 發(fā)熱為最常見(jiàn)癥狀，多為長(zhǎng)期午后潮熱，即下午或傍晚開(kāi)始升高，翌晨降至正常。部分患者有倦怠乏力、盜汗、食欲減退和體重減輕等。育齡女性患者可以有月經(jīng)不調(diào)。
（二)體征
多寡不一，取決于病變性質(zhì)和范圍。病變范圍較小時(shí)，可以沒(méi)有任何體征；滲出性病變范圍較大或干酪樣壞死時(shí)，則可以有肺實(shí)變體征，如觸覺(jué)語(yǔ)顫增強(qiáng)、叩診濁音、聽(tīng)診聞及支氣管呼吸音和細(xì)濕啰音。較大的空洞性病變聽(tīng)診也可以聞及支氣管呼吸音。當(dāng)有較大范圍的纖維條索形成時(shí)，氣管向患側(cè)移位，患側(cè)胸廓塌陷、叩診濁音、聽(tīng)診呼吸音減弱并可聞及濕啰音。結(jié)核性胸膜炎時(shí)有胸腔積液體征：氣管向健側(cè)移位，患側(cè)胸廓望診飽滿、觸覺(jué)語(yǔ)顫減弱、叩診實(shí)音、聽(tīng)診呼吸音消失。支氣管結(jié)核可有局限性哮鳴音。
少數(shù)患者可以有類似風(fēng)濕熱樣表現(xiàn)，稱為結(jié)核性風(fēng)濕癥。醫(yī).學(xué),全 在線提供gydjdsj.org.cn多見(jiàn)于青少年女性。常累及四肢大關(guān)節(jié)。在受累關(guān)節(jié)附近可見(jiàn)結(jié)節(jié)性紅斑或環(huán)形紅斑，間歇出現(xiàn)。
【肺結(jié)核診斷】
（一)診斷方法
1．病史和癥狀體征
（1)癥狀體征情況：肺結(jié)核患者的癥狀一般沒(méi)有特異性，但明確癥狀的發(fā)展過(guò)程對(duì)結(jié)核病診斷有重要參考意義。體征對(duì)肺結(jié)核的診斷意義有限。
（2)診斷治療過(guò)程：確定患者是新發(fā)現(xiàn)還是己發(fā)現(xiàn)病例。不少肺結(jié)核患者首次就診多在綜合醫(yī)院，且接受治療，應(yīng)記錄首次診斷情況特別是痰排菌情況、用藥品種、用藥量和時(shí)間、堅(jiān)持規(guī)律用藥情況等，這對(duì)將來(lái)確定治療方案有重要價(jià)值。醫(yī)學(xué),全 在線.提 供gydjdsj.org.cn如果是復(fù)發(fā)患者，治療史對(duì)判斷耐藥情況有參考意義。
（3)肺結(jié)核接觸史：主要是家庭內(nèi)接觸史，對(duì)鄰居、同事、宿舍等有無(wú)肺結(jié)核患者也應(yīng)了解。記錄接觸患者的病情、排菌情況、治療方案和用藥規(guī)律情況、接觸時(shí)間、接觸密切程度等。
2．影像學(xué)診斷 胸部X線檢查是診斷肺結(jié)核的重要方法，可以發(fā)現(xiàn)早期輕微的結(jié)核病變，確定病變范圍、部位、形態(tài)、密度、與周圍組織的關(guān)系、病變陰影的伴隨影像；判斷病變性質(zhì)、有無(wú)活動(dòng)性、有無(wú)空洞、空洞大小和洞壁特點(diǎn)等。肺結(jié)核病影像特點(diǎn)是病變多發(fā)生在上葉的尖后段和下葉的背段，密度不均勻、邊緣較清楚和變化較慢，易形成空洞和播散病灶。gydjdsj.org.cn診斷最常用的攝影方法是正、側(cè)位胸片，常能將心影、肺門、血管、縱隔等遮掩的病變以及中葉和舌葉的病變顯示清晰。
CT能提供橫斷面的圖像，減少重疊影像，易發(fā)現(xiàn)隱蔽的病變而減少微小病變的漏診；比普通胸片更早期顯示微小的粟粒結(jié)節(jié)；能清晰顯示各型肺結(jié)核病變特點(diǎn)和性質(zhì)，與支氣管關(guān)系，有無(wú)空洞，以及進(jìn)展惡化和吸收好轉(zhuǎn)的變化；能準(zhǔn)確顯示縱隔淋巴結(jié)有無(wú)腫大。常用于對(duì)肺結(jié)核的診斷以及與其他胸部疾病的鑒別診斷，也可用于引導(dǎo)穿刺、引流和介入性治療等。
3．痰結(jié)核分枝桿菌檢查 是確診肺結(jié)核病的主要方法，也是制訂化療方案和考核治療效果的主要依據(jù)。每一個(gè)有肺結(jié)核可疑癥狀或肺部有異常陰影的患者都必須查痰。
（1)痰標(biāo)本的收集：肺結(jié)核患者的排菌具有間斷性和不均勻性的特點(diǎn)，傳染性患者查一次痰也許查不出，所以要多次查痰。菌陽(yáng)患者1個(gè)痰標(biāo)本涂片檢查約80％陽(yáng)性，2個(gè)痰標(biāo)本涂片檢查約90％陽(yáng)性，3個(gè)痰標(biāo)本涂片檢查約95％陽(yáng)性。通常初診患者要送3份痰標(biāo)本，包括清晨痰、夜間痰和即時(shí)痰，如無(wú)夜間痰，宜在留清晨痰后2-3小時(shí)再留一份痰標(biāo)本。復(fù)診患者每次送兩份痰標(biāo)本。醫(yī)學(xué).全在線gydjdsj.org.cn無(wú)痰患者可采用痰誘導(dǎo)技術(shù)獲取痰標(biāo)本。
（2)痰涂片檢查：是簡(jiǎn)單、快速、易行和可靠的方法，但欠敏感。每毫升痰中至少含5000-10000個(gè)細(xì)菌時(shí)可呈陽(yáng)性結(jié)果。常采用的是齊－尼氏（Ziehl-Neelsen)染色法。痰涂片檢查陽(yáng)性只能說(shuō)明痰中含有抗酸桿菌，不能區(qū)分是結(jié)核分枝桿菌還是非結(jié)核性分枝桿菌，由于非結(jié)核性分枝桿菌少，故痰中檢出抗酸桿菌有極重要的意義。
