3.肺部感染：咳嗽，發(fā)燒，一側(cè)肺有細(xì)小濕羅音
二、鑒別診斷(5分)
　　1.冠心病
　　2.擴(kuò)張性心肌病
　　3.風(fēng)濕性心臟病二尖瓣關(guān)閉不全
三、進(jìn)一步檢查(4分)
　　1.心電圖、超聲心動(dòng)圖
　　2.X線胸片，必要時(shí)胸部CT
　　3.腹部B超 1分
　　4.血A/G， 血K+，Na+，Cl-
四、治療原則(3分)
　　1.病因治療：合理應(yīng)用降血壓藥
　　2.心衰治療：吸氧、利尿、擴(kuò)血管、強(qiáng)心藥
　　3.對癥治療：控制感染等

左側(cè)肺炎
 
［病例摘要］
 　　男性，63歲，工人，發(fā)熱、咳嗽五天
患者五天前洗澡受涼后，出現(xiàn)寒戰(zhàn)，體溫高達(dá)40℃，伴咳嗽、咳痰，痰量不多，為白色粘痰。無胸痛，無痰中帶血，無咽痛及關(guān)節(jié)痛。門診給雙黃連及退熱止咳藥后，體溫仍高，在38℃到40℃之間波動(dòng)。病后納差，睡眠差，大小便正常，體重?zé)o變化。既往體健，個(gè)人史、家族史無特殊。
體檢：T38.5℃, P100次/分，R20次/分，Bp120/80mmHg。發(fā)育正常，營養(yǎng)中等，神清，無皮疹，淺表淋巴結(jié)不大，頭部器官大致正常，咽無充血，扁桃體不大，頸靜脈無怒張，氣管居中，胸廓無畸形，呼吸平穩(wěn)，左上肺叩濁，語顫增強(qiáng)，可聞濕性羅音，心界不大，心率100次/分，律齊，無雜音，腹軟，肝脾未及。
化驗(yàn)：Hb130g/L, WBC11.7?109/L, 分葉79%，嗜酸1%，淋巴20%，plt210?109/L,尿常
規(guī)(-)，便常規(guī)(-)
［分析］
一、診斷及診斷依據(jù)(8分)
(一)診斷
　　左側(cè)肺炎(肺炎球菌性可能性大)
(二)診斷依據(jù)
　　1.發(fā)病急，寒戰(zhàn)、高熱、咳嗽、白粘痰
　　2.左上肺叩濁，語顫增強(qiáng)，可聞及濕性羅音
　　3.化驗(yàn)血WBC數(shù)增高，伴中性粒細(xì)胞比例增高
二、鑒別診斷(5分)
　　1.其他類型肺炎：干酪性肺炎，革蘭蔭性桿菌肺炎，葡萄球菌肺炎等
　　2.急性肺膿腫
　　3.肺癌
三、進(jìn)一步檢查(4分)
　　1.X線胸片
　　2.痰培養(yǎng)+藥敏試驗(yàn)
四、治療原則(3分)
　　1.抗感染：抗生素
　　2.對癥治療

 急性一氧化碳中毒

［病例摘要］
　　男性，65歲，昏迷半小時(shí)
半小時(shí)前晨起其兒子發(fā)現(xiàn)患者叫不醒，未見嘔吐，房間有一煤火爐，患者一人單住，昨晚還一切正常，僅常規(guī)服用降壓藥物，未用其他藥物，未見異常藥瓶。既往有高血壓病史5年，無肝、腎和糖尿病史，無藥物過敏史
查體：T36.8℃,P98次/分，R24次/分，Bp160/90mmHg，昏迷，呼之不應(yīng)，皮膚粘膜無出血點(diǎn)，淺表淋巴未觸及，鞏膜無黃染，瞳孔等大，直徑3mm，對光反射靈敏，口唇櫻桃紅色，頸軟，無抵抗，甲狀腺(-)，心界不大，心率98次/分，律齊，無雜音，肺叩清，無羅音，腹平軟，肝脾未觸及，克氏征(-)，布氏征(-)，雙巴氏征(+)，四肢肌力對稱
化驗(yàn)：血Hb130g/L,WBC6.8×109/L, N68%,L28%，M4%,尿常規(guī)(-)，ALT:38IU/L, TP:68g/L，Alb:38g/L, TBIL:18umol/L, DBIL:4umol/L, Scr:98umol/L,BUN:6mmol/L, 血K+:4.0mmol/L, Na+: 140mmol/L, Cl-: 98mmol/L　
［分析］
一、診斷及診斷依據(jù)(8分)
(一)診斷
　　1.急性一氧化碳中毒
　　2.高血壓病I期（1級，中危組）
(二) 診斷依據(jù)
　　1.急性一氧化碳中毒患者突然昏迷，查體，見口唇櫻桃紅色，無肝、腎和糖尿病病史及服用安眠藥等情況，房間內(nèi)有一煤火爐，有一氧化碳中毒來源，無其他中毒證據(jù)
　　2.高血壓病I期（1級，中危組） 血壓高于正常，而未發(fā)現(xiàn)引起血壓增高的其他原因，未見臟器損害的客觀證據(jù)
二、鑒別診斷(5分)
　　1. 腦血管病
　　2.其他急性中毒：安眠藥等中毒
　　3. 全身性疾病致昏迷：肝昏迷，尿毒癥昏迷，糖尿病酮癥酸中毒昏迷
三、進(jìn)一步檢查(4分)
　　1.碳氧血紅蛋白定性和定量試驗(yàn)
　　2.血?dú)夥治?BR>　　3.腦CT
四、治療原則(3分)
　　1.吸氧，有條件高壓氧治療
　　2.防治腦水腫、改善腦組織代謝
　　3.對癥治療：保證氣道通暢，防止誤吸，預(yù)防感染
　　4.防治并發(fā)癥和預(yù)防遲發(fā)性神經(jīng)病變

急性心肌梗死　糖尿病2型
 
［病例摘要］
　　男性，65歲，持續(xù)心前區(qū)痛4小時(shí)。
4小時(shí)前即午飯后突感心前區(qū)痛，伴左肩臂酸脹，自含硝酸甘油1片未見好轉(zhuǎn)，伴憋氣、乏力、出汗，二便正常。既往高血壓病史6年，最高血壓160/100mmHg，未規(guī)律治療，糖尿病病史5年，一直口服降糖藥物治療，無藥物過敏史，吸煙10年，每日20支左右，不飲酒。
查體：T37℃，P100次/分，R24次/分，Bp150/90mmHg，半臥位，無皮疹及出血點(diǎn)，全身淺表淋巴結(jié)不大，鞏膜無黃染，口唇稍發(fā)紺，未見頸靜脈怒張，心叩不大，心律100次/分，律齊，心尖部Ⅱ/6級收縮期吹風(fēng)樣雜音，兩肺叩清，兩肺底可聞及細(xì)小濕羅音，腹平軟，肝脾未及，雙下肢不腫。
　　化驗(yàn)：Hb134g/L, WBC9.6×109/L, 分類：中性分葉粒72%，淋巴26%，單核2%，
plt 250×109/L, 尿蛋白微量，尿糖(+),尿酮體(-)，鏡檢(-)
［分析］
一、診斷及診斷依據(jù)
　(一)診斷
　　1.冠心病 急性心肌梗死 心不大 心律齊 急性左心衰竭
　　2.高血壓病Ⅲ期（1級，極高危險(xiǎn)組）
　　3.糖尿病2型
　(二)診斷依據(jù) 1.老年男性，持續(xù)心絞痛4小時(shí)不緩解，口服硝酸甘油無效
　　2.有急性左心衰表現(xiàn)：憋氣、半臥位，口唇稍發(fā)紺，兩肺底細(xì)小濕羅音
　　3.高血壓�、笃冢�1級、極高危險(xiǎn)組），有糖尿病和吸煙等冠心病危險(xiǎn)因素
二、鑒別診斷(5分)
　　1.心絞痛
　　2.高血壓心臟病
　　3.夾層動(dòng)脈瘤
三、進(jìn)一步檢查(4分)
　　1.心電圖、心肌酶譜
　　2.床旁胸片、超聲心動(dòng)圖
　　3.血糖、血脂、血電解質(zhì)、肝腎功能、血?dú)夥治?BR>四、治療原則(3分)
　　1.心電監(jiān)護(hù)和一般治療：包括吸氧等
　　2.治療急性左心衰竭和止痛（嗎啡或哌替啶）、利尿劑、血管擴(kuò)張劑
　　3.溶栓和抗凝治療
　　4.糖尿病治療可加用胰島素
　　5.高血壓暫不處理，注意觀察

慢性腎盂腎炎急性發(fā)作

［病例摘要］
　　男性，65歲，間斷尿頻、尿急、尿痛、腰痛和發(fā)熱32年，再發(fā)加重2天
32年前因騎跨傷后“下尿路狹窄”，間斷發(fā)作尿頻、尿急、尿痛，有時(shí)伴腰痛、發(fā)熱，經(jīng)抗炎和對癥治療后好轉(zhuǎn)，平均每年發(fā)作1-2次。入院前2天無明顯誘因發(fā)熱達(dá)38℃-39℃,無寒戰(zhàn)，伴腰痛、尿頻、尿急、尿痛，無肉眼血尿，無浮腫，自服氟哌酸無效，為進(jìn)一步診治入院。發(fā)病來飲食可，大便正常，睡眠好，體重?zé)o明顯變化。既往47年前患“十二指腸潰瘍”，經(jīng)治療已愈，無結(jié)核病密切接觸史，無藥物過敏史。
查體：T38.9℃,P120次/分，R20次/分,Bp120/80mmHg，急性熱病容，無皮疹，淺表淋巴結(jié)未觸及，鞏膜不黃，眼瞼不腫，心肺無異常，腹平軟，下腹部輕壓痛，無肌緊張和反跳痛，肝脾未觸及，雙腎區(qū)叩痛(+),雙下肢不腫。
化驗(yàn)：血Hb132g/L, WBC28.9×109/L,中性分葉86%，桿狀5%，淋巴9%，尿蛋白(+)，WBC多數(shù)/高倍，可見膿球和白細(xì)胞管型，RBC5-10/高倍。
［分析］
一、診斷及診斷依據(jù)(8分)
　(一)診斷 慢性腎盂腎炎急性發(fā)作
　(二)診斷依據(jù)
　　1.反復(fù)發(fā)作的尿路刺激癥狀，伴腰痛、發(fā)熱，病程遷延。本次發(fā)病急劇，有下尿路引流不暢因素
　　2.下腹部輕壓痛，雙腎區(qū)叩痛(+)
　　3.血WBC數(shù)和中性粒細(xì)胞比例均增高，尿蛋白（+），尿WBC多數(shù)，可見膿球和WBC管型
二、鑒別診斷(5分)
　　1.下尿路感染
　　2.腎、尿路結(jié)核
　　3.尿道綜合征
　　4.慢性腎小球腎炎
三、進(jìn)一步檢查(4分)
　　1.血培養(yǎng)、尿培養(yǎng)、尿細(xì)菌菌落計(jì)數(shù)+藥敏試驗(yàn)
　　2.腎功能(BUN，Scr,尿濃縮試驗(yàn),尿滲透壓,血尿?2-MG)
　　3.泌尿系影像學(xué)檢查(IVP），B 超
四、治療原則(3分)
　　1.抗感染治療：合理有效抗生素
　　2.去除誘因，防止復(fù)發(fā)

糖尿病2型

［病例摘要］
　　女性，67歲，多飲、多食、消瘦十余年，下肢浮腫伴麻木一個(gè)月
十年前無明顯誘因出現(xiàn)煩渴、多飲，飲水量每日達(dá)4000ml，伴尿量增多，主食由6兩/日增至1斤/日，體重在6個(gè)月內(nèi)下降5kg，門診查血糖12.5mmol/L, 尿糖(++++)，服用降糖藥物治療好轉(zhuǎn)。近一年來逐漸出現(xiàn)視物模糊，眼科檢查“輕度白內(nèi)障，視網(wǎng)膜有新生血管”。一個(gè)月來出現(xiàn)雙下肢麻木，時(shí)有針刺樣疼痛，伴下肢浮腫。大便正常，睡眠差。既往7年來有時(shí)血壓偏高，無藥物過敏史，個(gè)人史和家族史無特殊。
查體：T36℃，P78次/分，R18次/分，Bp160/100mmHg，　無皮疹，淺表淋巴結(jié)未觸及，鞏膜不黃，雙晶體稍混濁，頸軟，頸靜脈無怒張，心肺無異常。腹平軟，肝脾未觸及，雙下肢可凹性浮腫，感覺減退，膝腱反射消失，Babinski征(-)。
化驗(yàn)：血Hb123g/L, WBC6.5×109/L, N65%,L35%,plt235×109/L,尿蛋白(+),尿糖(+++)，WBC0-3/高倍，血糖13mmol/L,BUN7.0mmol/L
［分析］
一、診斷及診斷依據(jù)(8分)
(一)診斷
　　1.糖尿病2型：白內(nèi)障，糖尿病周圍神經(jīng)病變，糖尿病腎病
　　2.高血壓病I期（2級，中危組）
(二)診斷依據(jù)
1.糖尿病2型及并發(fā)癥：①有典型糖尿病癥狀：多飲、多尿、多食、消瘦，起病緩慢，相對較輕。②空腹血糖≥7.0mmol/L。③糖尿病史10年以上，有白內(nèi)障。④下肢麻木，時(shí)有針刺樣疼痛，感覺減退，膝腱反射消失，支持糖尿病周圍神經(jīng)病變。⑤糖尿病史10余年以上，尿蛋白(+)
　　2.高血壓病I 期（2級，中危組）：血壓高于正常，無臟器損害客觀證據(jù)
二、鑒別診斷(5分)
　　1.糖尿病1 型
　　2.腎性高血壓
　　3.腎病綜合征
三、進(jìn)一步檢查(4分)
　　1.24小時(shí)尿糖、尿蛋白定量
　　2.糖化血紅蛋白及胰島素和C肽釋放試驗(yàn)
　　3.肝腎功能檢查，血脂檢查
　　4.眼科檢查
　　5.B 超和超聲心動(dòng)圖
四、治療原則(3分)
　　1.積極治療糖尿�。嚎刂骑嬍�、調(diào)整降糖藥、適當(dāng)運(yùn)動(dòng)
　　2.對癥治療：腎臟、神經(jīng)、眼科等合并癥的處理
　　3.控制血壓：降壓藥物，低鹽飲食

膽總管結(jié)石 化膿性膽管炎

［病例摘要］
　　男性，69歲，右上腹痛反復(fù)發(fā)作3年。絞痛伴發(fā)熱、寒戰(zhàn)、皮膚黃染1天
6年前因“膽囊結(jié)石、膽囊炎”行膽囊造瘺術(shù)，3月后切除膽囊，術(shù)后膽絞痛癥狀消失。3年前開始出現(xiàn)右上腹絞痛，多于進(jìn)食油膩后引起，無發(fā)熱及黃疸。近2年腹痛發(fā)作頻繁，偶有寒戰(zhàn)、發(fā)熱，無黃疸。半年前右上腹絞痛，伴輕度皮膚黃染，尿色深，經(jīng)輸液治療后緩解。一天前突感右上腹絞痛，伴寒戰(zhàn)、高燒，體溫39℃，且皮膚鞏膜黃染，急診入院。
　　既往無心臟、肝、腎疾患，無肝炎或結(jié)核史。
查體：T39℃，P88次/分，BP100/70mmHg。神清合作，皮膚鞏膜黃染，腹平坦，可見右肋緣下及上腹旁正中切口瘢痕，未見腸型及蠕動(dòng)波，右上腹壓痛，無肌緊張或反跳痛，未捫及腫物或肝脾，腸鳴音可聞，膽紅素30umol/L,直接膽紅素14.90umol/L, 余肝功能、電解質(zhì)均在正常范圍，Hb 150g/L, WBC　29.7×109/L, PLT246×109/L。
［分析］
一、診斷及診斷依據(jù)(8分)
　(一)診斷
　　1.膽總管結(jié)石
　　2．并發(fā)：化膿性膽管炎
　　　　　　  梗阻性黃疸
　(二)診斷依據(jù)
　　1.反復(fù)發(fā)作右上腹絞痛，近期出現(xiàn)Charcot三聯(lián)征
　　2.DBIL(直膽)及WBC升高
　　3.有膽囊結(jié)石二次手術(shù)史
二、鑒別診斷(5分)
　　1.膽道損傷導(dǎo)致的狹窄、梗阻
　　2.膽道下端腫瘤
三、進(jìn)一步檢查(4分)
　　1.B超、CT
　　2.發(fā)作期避免應(yīng)用ERCP或PTC
四、治療原則(3分)
　　1.抗感染措施
　　2.急診開腹探查，總膽管探查，引流
　　備注：B超：肝大小形態(tài)正常，肝內(nèi)膽管可見擴(kuò)張，內(nèi)徑0.7cm，膽總管內(nèi)徑2.1cm，壁增厚，于其下端可探及一1.6×1.2cm結(jié)石

胃潰瘍，合并出血
［病例摘要］
　　男性，75歲，間斷上腹痛10余年，加重2周，嘔血、黑便6小時(shí)
10余年前開始無明顯誘因間斷上腹脹痛，餐后半小時(shí)明顯，持續(xù)2-3小時(shí)，可自行緩解。2周來加重，納差，服中藥后無效。6小時(shí)前突覺上腹脹、惡心、頭暈，先后兩次解柏油樣便，共約700g，并嘔吐咖啡樣液1次，約200ml，此后心悸、頭暈、出冷汗，發(fā)病來無眼黃、尿黃和發(fā)熱，平素二便正常，睡眠好，自覺近期體重略下降。既往30年前查體時(shí)發(fā)現(xiàn)肝功能異常，經(jīng)保肝治療后恢復(fù)正常，無手術(shù)、外傷和藥物過敏史，無煙酒嗜好
查體：T36.7℃,P108次/分，R22次/分，Bp90/70mmHg，神清，面色稍蒼白，四肢濕冷，無出血點(diǎn)和蜘蛛痣，全身淺表淋巴結(jié)不大，鞏膜無黃染，心肺無異常。腹平軟，未見腹壁靜脈曲張，上腹中輕壓痛，無肌緊張和反跳痛，全腹未觸及包塊，肝脾未及，腹水征(-)，腸鳴音10次/分，雙下肢不腫。
化驗(yàn)：Hb：82g/L,WBC5.5×109/L，分類N69%，L28%，M3%，plt：300　×109/L，大便隱血強(qiáng)陽性。
［分析］
一、診斷及診斷依據(jù)(8分)
　(一)診斷
　　1.胃潰瘍，合并出血
　　2.失血性貧血，休克早期
　(二)診斷依據(jù)
　　1.周期性、節(jié)律性上腹痛
　　2.嘔血、黑便，大便隱血陽性
　　3.查體上腹中壓痛，四肢濕冷，脈壓變小
　　4.Hb82g/L(<120g/L)
二、鑒別診斷(5分)
　　1.胃癌
　　2.肝硬化，食管胃底靜脈曲張破裂出血
　　3.出血性胃炎
三、進(jìn)一步檢查(4分)
　　1.急診胃鏡
　　2.X線鋇餐檢查(出血停止后)
　　3.肝腎功能
四、治療原則(3分)
1.對癥治療
2.抗?jié)�瘍病藥物治�?BR>3.內(nèi)鏡止血、手術(shù)治療

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