查體：T36.5℃,P80次/分，R18次/分，Bp160/96mmHg,無(wú)皮疹，淺淋巴結(jié)未觸及，眼瞼水腫，鞏膜無(wú)黃染，咽紅，扁桃體不大，心肺無(wú)異常，腹軟，肝脾不大，移動(dòng)性濁音(-)，雙腎區(qū)無(wú)叩痛，雙下肢可凹性浮腫。
化驗(yàn)：血Hb140g/L, WBC：7.7×109/L，plt：210×109/L,尿蛋白(++)，定量3g/24小時(shí)，尿WBC0-1/高倍,RBC：20-30/高倍，偶見顆粒管型，肝功能正常，Alb35.5g/L, BUN：8.5mmol/L, Scr：140umol/L。血IgG、IgM、IgA正常，C3：0.5g/L, ASO：800IU/L，乙肝兩對(duì)半(-)
［分析］
一、診斷及診斷依據(jù)(8分)
　(一)診斷 急性腎小球腎炎(鏈球菌感染后) 4分
　(二)診斷依據(jù)
　　1.在部感染后2周發(fā)生少尿，浮腫(眼瞼、下肢)，尿色紅，血壓高(160/96mmHg)
　　2.化驗(yàn)?zāi)虻鞍?++)，有鏡下血尿(RBC20-30/高倍)，化驗(yàn)血有氮質(zhì)血質(zhì)，C3低
　　3.鏈球菌感染史和ASO高
二、鑒別診斷(5分)
　　1.其他病原體感染后急性腎炎，如病毒性腎炎
　　2.膜增殖腎小球腎炎
　　3.IgA 腎病
　　4.急進(jìn)性腎小球腎炎
　　5.全身系統(tǒng)性疾病腎臟受累，如系統(tǒng)性紅斑狼瘡腎炎
三、進(jìn)一步檢查(4分)
　　1.腹部B超雙腎大小
　　2.ANA 譜
　　3.必要時(shí)腎活檢
四、治療原則(3分)
　　1.一般治療：臥床休息，低鹽飲食等
　　2.抗感染治療、對(duì)癥治療：利尿消腫，降壓等系統(tǒng)性紅斑狼瘡
    3.中醫(yī)藥治療；若進(jìn)展發(fā)生急性腎衰時(shí)可透析治療
 
［病例摘要］
　　女性，21歲，學(xué)生，頭暈、乏力、尿色黃半月，加重1周。
半月前突然頭暈、乏力，尿色深黃，進(jìn)食減少，化驗(yàn)肝功能正常，體溫37.8℃,不咳嗽，嗓子不痛，1周來(lái)加重，胸透未見異常，化驗(yàn)Hb85g/L, 網(wǎng)織紅細(xì)胞7%。睡眠、大便正常，體重?zé)o明顯變化。既往半年多來(lái)有關(guān)節(jié)疼痛，有時(shí)口腔潰瘍，無(wú)光過(guò)敏，月經(jīng)正常
查體：T37.6℃,貧血貌，無(wú)皮疹及出血點(diǎn)，淺表淋巴結(jié)不大，鞏膜可疑黃染，咽不紅，頰粘膜有一潰瘍，心肺無(wú)異常，腹平軟，肝肋下0.5cm，質(zhì)軟無(wú)壓痛，脾側(cè)位可及，雙膝關(guān)節(jié)輕壓痛，無(wú)紅腫，下肢不腫。
化驗(yàn)：H82g/L,RBC2.70×1012/L, 網(wǎng)織紅細(xì)胞7.5%, WBC3.8×109/L,分類：中性分葉68%，嗜酸4%，淋巴22%，單核6%，plt124×109/L,尿蛋白(+)，RBC3-8/高倍，尿膽紅素(-)，尿膽原陽(yáng)性，尿隱血(-)，尿Rous試驗(yàn)(-)，大便常規(guī)(-)，血總膽紅素36umol/L,直接膽紅素4umol/L，Coombs試驗(yàn)陽(yáng)性，X線胸片(-)
［分析］
一、診斷及診斷依據(jù)(8分)
　(一)診斷
　　1.自身免疫性溶血性貧血(溫抗體型，繼發(fā)性)
　　2.系統(tǒng)性紅斑狼瘡(SLE)？
　(二)診斷依據(jù)
1.病史有貧血癥狀，尿色深黃；體檢鞏膜可疑黃染，脾大；化驗(yàn)Hb降低，網(wǎng)織紅細(xì)胞增高，血清間接膽紅素增高，Coombs試驗(yàn)陽(yáng)性
2.SLE的依據(jù)①年輕女性，低熱，關(guān)節(jié)痛，有時(shí)口腔潰瘍；②查體：低熱，口腔粘膜潰瘍，脾腫大；③有溫抗體型自身免疫性溶血性貧血；④腎臟病變
二、鑒別診斷(5分)
　　1.原發(fā)性免疫性溶血性貧血
　　2.藥物性及其他免疫性溶血性貧血
　　3.急性黃疸性肝炎
三、進(jìn)一步檢查(4分)
　　1.骨髓穿刺檢查
　　2.血清結(jié)合珠蛋白等其他有關(guān)溶血性貧血的檢查
　　3.ANA 譜及其他免疫抗體檢查
　　4.血清免疫球蛋白，補(bǔ)體C3 、C4 檢查
　　5.肝腎功能、腹部 B超
四、治療原則(3分)
　　1.首選糖皮質(zhì)激素
　　2.其他免疫抑制劑
　　3.對(duì)癥治療

系統(tǒng)性紅斑狼瘡

［病例摘要］
　　女性，21歲，學(xué)生，頭暈、乏力、尿色黃半月，加重1周。
半月前突然頭暈、乏力，尿色深黃，進(jìn)食減少，化驗(yàn)肝功能正常，體溫37.8℃,不咳嗽，嗓子不痛，1周來(lái)加重，胸透未見異常，化驗(yàn)Hb85g/L, 網(wǎng)織紅細(xì)胞7%。睡眠、大便正常，體重?zé)o明顯變化。既往半年多來(lái)有關(guān)節(jié)疼痛，有時(shí)口腔潰瘍，無(wú)光過(guò)敏，月經(jīng)正常
查體：T37.6℃,貧血貌，無(wú)皮疹及出血點(diǎn)，淺表淋巴結(jié)不大，鞏膜可疑黃染，咽不紅，頰粘膜有一潰瘍，心肺無(wú)異常，腹平軟，肝肋下0.5cm，質(zhì)軟無(wú)壓痛，脾側(cè)位可及，雙膝關(guān)節(jié)輕壓痛，無(wú)紅腫，下肢不腫。
化驗(yàn)：H82g/L,RBC2.70×1012/L, 網(wǎng)織紅細(xì)胞7.5%, WBC3.8×109/L,分類：中性分葉68%，嗜酸4%，淋巴22%，單核6%，plt124×109/L,尿蛋白(+)，RBC3-8/高倍，尿膽紅素(-)，尿膽原陽(yáng)性，尿隱血(-)，尿Rous試驗(yàn)(-)，大便常規(guī)(-)，血總膽紅素36umol/L,直接膽紅素4umol/L，Coombs試驗(yàn)陽(yáng)性，X線胸片(-)
［分析］
一、診斷及診斷依據(jù)(8分)
　(一)診斷
　　1.自身免疫性溶血性貧血(溫抗體型，繼發(fā)性)
　　2.系統(tǒng)性紅斑狼瘡(SLE)？
　(二)診斷依據(jù)
　　1.病史有貧血癥狀，尿色深黃；體檢鞏膜可疑黃染，脾大；化驗(yàn)Hb降低，網(wǎng)織紅細(xì)胞增高，血清間接膽紅素增高，Coombs試驗(yàn)陽(yáng)性
　　2.SLE的依據(jù)①年輕女性，低熱，關(guān)節(jié)痛，有時(shí)口腔潰瘍；②查體：低熱，口腔粘膜潰瘍，脾腫大；③有溫抗體型自身免疫性溶血性貧血；④腎臟病變
二、鑒別診斷(5分)
　　1.原發(fā)性免疫性溶血性貧血
　　2.藥物性及其他免疫性溶血性貧血
　　3.急性黃疸性肝炎
三、進(jìn)一步檢查(4分)
　　1.骨髓穿刺檢查
　　2.血清結(jié)合珠蛋白等其他有關(guān)溶血性貧血的檢查
　　3.ANA 譜及其他免疫抗體檢查
　　4.血清免疫球蛋白，補(bǔ)體C3 、C4 檢查
　　5.肝腎功能、腹部 B超
四、治療原則(3分)
　　1.首選糖皮質(zhì)激素
　　2.其他免疫抑制劑
　　3.對(duì)癥治療

腸管破裂

［病例摘要］
　　女性，22歲，12小時(shí)前被木塊擊中腹部，6小時(shí)來(lái)腹痛腹脹逐漸加重入院。
患者因車禍被木塊擊中腹部，腹壁挫傷后劇痛，休息后逐漸緩解，但半日后腹部又開始疼痛，持續(xù)壓痛，伴有腹脹，且逐漸加重，來(lái)院就診
查體：T37.6℃,P82次/分，BP 120/80mmHg。神清合作，頭頸心肺未見異常，腹稍脹，腹式呼吸減弱， 臍周可見挫傷痕跡，全腹均有壓痛，而以腹中部最重，腹肌稍緊張，反跳痛較明顯，肝濁音界存在，移動(dòng)性濁音(±)，腸鳴音甚弱，聽不清。
化驗(yàn)：Hb 120g/L, WBC 11×109/L 腹部平片，膈下未見明顯游離氣體。B超見腸間隙增寬腹腔穿刺有少量淡黃色液體。
［分析］
一、診斷及診斷依據(jù)(8分)
　(一)診斷 腹部閉合性損傷：腸管破裂(小腸破裂可能性大)
　(二)診斷依據(jù)
　　1.腹中部直接受力外傷史
　　2.腹痛，腹脹逐漸加重
　　3.有腹膜刺激體征
　　4.穿刺液不除外腸液
二、鑒別診斷(5分)
　　1.其他空腔臟器破裂
　　2.單純腹壁損傷
　　3.肝損傷
三、進(jìn)一步檢查(4分)
　　1.重復(fù)腹腔穿刺
　　2.腹腔灌洗檢查
四、治療原則(3分)
　　1.開腹探查
　　2.行破裂腸壁縫合或腸段切除吻合術(shù)

右額顳急性硬膜外血腫

［病例摘要］
　　男性，23歲，因騎車進(jìn)行中被汽車撞倒，右顳部著地半小時(shí)，到急診就診
　　患者摔倒后曾有約5分鐘的昏迷，清醒后，自覺頭痛，惡心。
體檢：BP 139-80mmHg，P80次/分，一般情況可，神經(jīng)系統(tǒng)檢查未見陽(yáng)性體征。頭顱平片提示：右額顳線形骨折。遂將患者急診留觀。在隨后2小時(shí)中，患者頭疼逐漸加重，伴嘔吐，煩燥不安，進(jìn)而出現(xiàn)意識(shí)障礙。體檢：T 38℃,BP 160/100mmHg，P60次/分，R18次/分，淺昏迷，左側(cè)瞳孔3mm，對(duì)光反射存在，右側(cè)瞳孔4mm，對(duì)光反應(yīng)遲鈍。左鼻唇溝淺，左側(cè)Babinski's Sign陽(yáng)性。
［分析］
一、診斷及診斷依據(jù)(8分)
　(一)診斷 右額顳急性硬膜外血腫
　(二)診斷依據(jù)
　　1.有明確的外傷史
　　2.有典型的中間清醒期
　　3.頭部受力點(diǎn)處有線形骨折
　　4.出現(xiàn)進(jìn)行性顱內(nèi)壓增高并腦疝
二、鑒別診斷(5分)
　　1.急性硬膜下血腫及顱內(nèi)血腫：同有外傷史；血腫多出現(xiàn)于對(duì)沖部位；意識(shí)障礙持續(xù)加重；明確診斷靠CT
三、進(jìn)一步檢查(4分)
　　頭顱CT平掃
四、治療原則(3分)
　　急診行開顱血腫清除術(shù)

急性腸梗阻

［病例摘要］
　　男性，25歲，腹痛2天急診入院。
患者于48小時(shí)前突然發(fā)作全腹痛，以右下腹更明顯，為陣發(fā)性絞痛，伴有腸鳴，多次嘔吐，開始為綠色物，以后嘔吐物有糞臭味。兩天來(lái)未進(jìn)食，亦未排便排氣，尿少，不覺發(fā)燒。三年前曾作過(guò)闌尾切除術(shù)。
查體：急性病容，神智清楚，血壓100/60mmHg，脈搏132次/分，體溫37.5℃,皮膚無(wú)黃染，干燥，彈性差。心肺正常，腹膨隆，未見腸型，全腹觸診柔軟，廣泛輕壓痛，無(wú)反跳痛，未觸及腫塊，肝脾不大，腸鳴音高亢，有氣過(guò)水音。
輔助檢查：血紅蛋白160g/L，白細(xì)胞10.6×109/L，尿常規(guī)蔭性。腹部透視有多個(gè)液平面。
［分析］
一、診斷及診斷依據(jù)(8分)
　(一)診斷 急性腸梗阻(機(jī)械性，粘連性，低位)
　(二)診斷依據(jù)
　　1.急性陣發(fā)性腹痛，伴腸鳴音亢進(jìn)
　　2.腹脹，嘔吐；停止排便與排氣
　　3.有腹部手術(shù)史
　　4.腹透有多個(gè)液平面
二、鑒別診斷(5分)
　　1.急性胃腸炎：有腹痛，嘔吐，腹脹，但無(wú)腹瀉
　　2.輸尿管結(jié)石：持續(xù)時(shí)間不會(huì)太長(zhǎng)，尿(-)等
　　3.其他外科急腹癥：消化道穿孔、膽囊炎等
三、進(jìn)一步檢查(4分)
　　1.尿常規(guī)及沉渣鏡檢
　　2.B 超 1分
　　3.血酸堿度及電解質(zhì)
四、治療原則(3分)
　　1.禁食，胃腸減壓，抗生素
　　2.輸液，糾正脫水及酸中毒
　　3.手術(shù)治療

 缺鐵性貧血

［病例摘要］
　　患者女性,25歲，因面色蒼白、頭暈、乏力1年余，加重伴心慌1個(gè)月來(lái)診。
1年前無(wú)明顯誘因頭暈、乏力，家人發(fā)現(xiàn)面色不如從前紅潤(rùn)，但能照常上班，近1個(gè)月來(lái)加重伴活動(dòng)后心慌，曾到醫(yī)院檢查說(shuō)血紅蛋白低(具體不詳)，給硫酸亞鐵口服，因胃難受僅用過(guò)1天，病后進(jìn)食正常，不挑食，二便正常，無(wú)便血、黑便、尿色異常、鼻衄和齒齦
出血。睡眠好，體重?zé)o明顯變化。既往體健，無(wú)胃病史，無(wú)藥物過(guò)敏史。結(jié)婚半年，月經(jīng)初潮14歲，7天/27天，末次月經(jīng)半月前，近2年月經(jīng)量多，半年來(lái)更明顯。
查體：T 36℃，P 104次/分， R18次/分， Bp 120/70mmHg，一般狀態(tài)好，貧血貌，皮膚粘膜無(wú)出血點(diǎn)，淺表淋巴結(jié)不大，鞏膜不黃，口唇蒼白，舌乳頭正常，心肺無(wú)異常，肝脾不大.
化驗(yàn)：Hb 60g/L, RBC 3.0?1012/L, MCV 70fl, MCH 25pg, MCHC 30%, WBC 6.5?109/L, 分類:中性分葉70%，淋巴27%，單核3%，plt 260?109/L，網(wǎng)織紅細(xì)胞1.5%,尿蛋白(-)，鏡檢(-)，大便潛血(-)，血清鐵50?g/dl。
［分析］
一、 診斷及診斷依據(jù)(8分)
(一) 診斷：
　　1.缺鐵性貧血　月經(jīng)過(guò)多所致
　　2.月經(jīng)過(guò)多原因待查
(二) 診斷依據(jù)：
　　1.月經(jīng)過(guò)多
　　2.化驗(yàn)：小細(xì)胞低色素性貧血
　　3.血清鐵低
二、 鑒別診斷(5分)
　　1.慢性病貧血
　　2.海洋性貧血
　　3.鐵幼粒細(xì)胞貧血
三、 進(jìn)一步檢查(4分)
　　1.骨髓檢查+鐵染色
　　2.血清鐵蛋白、總鐵結(jié)合力
　　3.婦科檢查：包括B超、必要時(shí)診刮
四、 治療原則(3分)
　　1.去除病因：治療婦科病
　　2.補(bǔ)充鐵劑

急性闌尾炎

［病例摘要］
　　女性，26歲，已婚。腹痛、腹瀉、發(fā)熱、嘔吐20小時(shí)
于2001年3月12日入院患者于入院前24小時(shí)，在路邊餐館吃飯，半天后，出現(xiàn)腹部不適，呈陣發(fā)性并伴有惡心，自服654-2等對(duì)癥治療，未見好轉(zhuǎn)，并出現(xiàn)嘔吐胃內(nèi)容物，發(fā)熱及腹瀉數(shù)次，為稀便，無(wú)膿血，體溫37-38.5℃，來(lái)我院急診，查便常規(guī)蔭性，按“急性胃腸炎”予顛茄、黃連素等治療，晚間，腹痛加重，伴發(fā)熱38.6℃,腹痛由胃部移至右下腹部，仍有腹瀉，夜里再來(lái)就診，查血象WBC21×109/L ，急收入院。
既往體健，無(wú)肝腎病史，無(wú)結(jié)核及疫水接觸史，無(wú)藥物過(guò)敏史。月經(jīng)史13(1/27-28)，末次月經(jīng)2001.2.25。
查體：T38.7℃, P120次/分，BP 100/70mmHg，發(fā)育營(yíng)養(yǎng)正常，全身皮膚無(wú)黃染，無(wú)出血點(diǎn)及皮疹，淺表淋巴結(jié)不大，眼瞼無(wú)浮腫，結(jié)膜無(wú)蒼白，鞏膜無(wú)黃染，頸軟，甲狀腺不大，心界大小正常，心率120次/分，律齊未聞及雜音，雙肺清，未聞干濕羅音，腹平，肝脾未及，無(wú)包塊，全腹壓痛以右下腹麥?zhǔn)宵c(diǎn)周圍為著，無(wú)明顯肌緊張，腸鳴音10-15次/分。
輔助檢查：Hb 162g/L, WBC 24.6×109/L,中性分葉86%，桿狀8%，尿常規(guī)(-),大便常規(guī):稀水樣便，WBC3~5/高倍，RBC0~2/高倍，肝功能正常。
［分析］
一、診斷及診斷依據(jù)(8分)
　(一)診斷 急性闌尾炎（化膿性）
　(二)診斷依據(jù)
　　1.轉(zhuǎn)移性右下腹痛
　　2.右下腹固定壓痛、反跳痛
　　3.發(fā)熱，白細(xì)胞增高
二、鑒別診斷(5分)
　　1.急性胃腸炎、菌痢
　　2.尿路結(jié)石感染
　　3.急性盆腔炎
三、進(jìn)一步檢查(4分)
　　1.復(fù)查大便常規(guī)，血常規(guī)
　　2.B 超：回盲區(qū)，闌尾形態(tài)
四、治療原則(3分)
　　1.抗感染治療
　　2.開腹探查、闌尾切除術(shù)

病倒分析第一站參考內(nèi)容二

異位妊娠破裂出血

［病例摘要］
　　女性，29歲，下腹劇痛，伴頭暈、惡心2小時(shí)
于2000年11月5日急診入院平素月經(jīng)規(guī)律，4-5/35天，量多，無(wú)痛經(jīng)，末次月經(jīng)2000.9.17，于10月20日開始蔭道出血，量較少，色暗且淋漓不凈，四天來(lái)常感頭暈、乏力及下腹痛，二天前曾到某中醫(yī)門診診治，服中藥調(diào)經(jīng)后蔭道出血量增多，但仍少于平時(shí)月經(jīng)量。今晨上班和下午2時(shí)有2次突感到下腹劇痛，下墜，頭暈，并昏倒，遂來(lái)急診月經(jīng)14歲初潮，量中等，無(wú)痛經(jīng)。25歲結(jié)婚，孕2產(chǎn)1，末次生產(chǎn)4年前，帶環(huán)3年。既往體健，否認(rèn)心、肝、腎等疾患。
查體：T36℃，P 102次/分，BP 80/50mmHg，急性病容，面色蒼白，出冷汗，可平臥。心肺無(wú)異常。外蔭有血跡，蔭道暢，宮頸光滑，有舉痛，子宮前位，正常大小，稍軟，可活動(dòng),輕壓痛，子宮左后方可及8cm×6cm×6cm不規(guī)則包塊，壓痛明顯，右側(cè)(-)，后陷凹不飽滿。
化驗(yàn)：尿妊娩(±),Hb 90g/L, WBC 10.8×109/L, Plt 145×109/L。B超：可見宮內(nèi)避孕環(huán)，子宮左后7.8×6.6cm囊性包塊，形狀欠規(guī)則，無(wú)包膜反射，后陷凹有液性暗區(qū)。
［分析］
一、診斷及診斷依據(jù)(8分)
　(一)診斷
　　1.異位妊娠破裂出血
　　2.急性失血性休克
　(二)診斷依據(jù)
　　1.有突發(fā)下腹痛，伴有急性失血和休克表現(xiàn)
　　2.有停經(jīng)史和蔭道不規(guī)則出血史
　　3.宮頸舉痛，子宮左后可觸及包塊
　　4.B超可見囊性包塊，后陷凹有液性暗區(qū)
二、鑒別診斷(5分)
　　1. 卵巢濾泡或黃體囊腫破裂
　　2.外科急腹癥：急性闌尾炎、穿孔
　　3. 內(nèi)科腹痛：急性腸炎、菌痢
三、進(jìn)一步檢查(4分)
　　1. 后穹窿穿刺
　　2. 尿、糞常規(guī)
　　3.必要時(shí)內(nèi)鏡超聲協(xié)助
四、治療原則(3分)
　　1.輸液，必要時(shí)輸血，抗休克
　　2.開腹探查，清洗腹腔，左輸卵管切除
備注：手術(shù)所見：腹腔內(nèi)積血700±m(xù)l，子宮稍大，軟，左輸卵管增粗，直徑約1±cm,壺腹部膨脹充血，可見1cm大小破口，周圍有血塊。探查腹腔，取出血塊約500ml，其中有絨毛樣組織，約3×3cm(如孕50天的胎囊)，右附件(-)，行左側(cè)輸卵管切除。輸血400ml，術(shù)后平穩(wěn)。術(shù)后病理：輸卵管壺腹妊娠破裂。

心包堵塞(血心包）

［病例摘要］
　　男性，30歲，半小時(shí)前因車禍(車速180kg/h)發(fā)生閉合性胸部損傷
　　既往體健：無(wú)心肺疾疾患。
查體：Bp 90/80mmHg，呼吸急促，40次/分，脈搏整 130次/分。神清合作，痛苦狀，呼吸困難，淺弱，脈搏快弱，有奇脈，頸靜脈怒張，充盈明顯，氣管正中，雙肺呼吸音清晰，叩清，無(wú)羅音，心律整，心音遙遠(yuǎn)，未聞及病理性雜音。腹部及四肢大致正常，無(wú)病理反射引出。
［分析］
一、診斷及診斷依據(jù)(8分)
　(一)診斷
　　1.心包堵塞(血心包）
　　2.心臟破裂(不能除外心包堵塞型)
　(二)診斷依據(jù)
　　BECK三聯(lián)癥(靜脈壓升高，BP下降，脈細(xì)快) 4分
二、鑒別診斷(5分)
　　1.心臟損傷:心前區(qū)疼痛,似心梗樣表現(xiàn),EKG ST、T波改變,心律失常,CPK-MB上升,LDH1上升,LDH2上升,UCG改變
　　2.心臟破裂：多見穿透?jìng)�，低血容量休克，血胸型。心包堵塞型少見�？焖傩菘怂劳?
　　3.大血管破裂：進(jìn)行性出血，快速死亡
　　4.室間隔破裂、瓣膜、乳頭肌損傷：有雜音，急性心衰征，超聲心動(dòng)圖可確診
三、進(jìn)一步檢查(4分)
　　1.EKG：磷酸肌酸激酶-同功酶(CPK-MB)和酸脫氫酶
　　2.超聲心動(dòng)圖
　　3.胸大片正側(cè)位 CT
　　4.心包穿刺(最主要，既是診斷又是搶救治療的第一步)
四、治療原則(3分)
　　1.抗休克治療，輸血、輸液、鎮(zhèn)靜、止痛、吸O2
　　2.心包穿刺，心包引流
　　3.盡早開胸探查(CVP16cmHrO以上。升壓藥，擴(kuò)張血管藥，輸血輸液抗休克無(wú)效時(shí)，或心包持續(xù)進(jìn)行性出血者)
　　4.抗生素防治感染
 
右側(cè)胸腔積液：結(jié)核性胸膜炎
 
［病例摘要］
　　男性，30歲，低熱伴右側(cè)胸痛一周
患者一周前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)午后低熱，體溫37.5℃，夜間盜汗，伴右側(cè)胸痛，深呼吸時(shí)明顯，不放射，與活動(dòng)無(wú)關(guān)，未到醫(yī)院檢查，自服止痛藥，于3天前胸痛減輕，但胸悶加重伴氣短，故來(lái)醫(yī)院檢查，發(fā)病來(lái)進(jìn)食無(wú)變化，二便正常，睡眠稍差，體重?zé)o明顯變化。既往體健，否認(rèn)有結(jié)核病密切接觸史，吸煙10年。
查體：T37.4℃,P 84次/分，R 20次/分，Bp 120/80mmHg，一般情況可，無(wú)皮診，全身淺表淋巴結(jié)未觸及，鞏膜不黃，咽(-)，頸軟，氣管稍左偏，頸靜脈無(wú)怒張，甲狀腺(-)，右側(cè)胸廓稍膨隆，右下肺語(yǔ)顫減弱，右下肺叩濁，呼吸音減弱至消失，心界向左移位，心右界叩不清，心率84次/分，律齊，無(wú)雜音，腹平軟，無(wú)壓痛，肝脾未及，下肢不腫。

［分析］
一、診斷及診斷依據(jù)(8分)
(一) 診斷
　　右側(cè)胸腔積液：結(jié)核性胸膜炎可能性大
(二)診斷依據(jù)
　　1.低熱、盜汗，由開始胸痛明顯（干性胸膜炎）到有積液后的胸痛減輕，ESR快
　　2.右側(cè)胸腔積液征：氣管、心臟左移，右下肺語(yǔ)顫減弱，叩濁，呼吸減低至消失
二、鑒別診斷(5分)
　　1.腫瘤性胸腔積液
　　2.心力衰竭致胸腔積液
　　3.低蛋白血癥致胸腔積液
　　4.其他疾病(如SLE)致胸腔積液
三、進(jìn)一步檢查(4分)
　　1.胸片
　　2.胸部B超胸水定位
　　3.胸腔穿刺，胸水常規(guī)、生化和細(xì)菌、病理學(xué)檢查
　　4.PPD或血清結(jié)核抗體測(cè)定
　　5.肝腎功能檢查，包括血漿蛋白
四、治療原則(3分)
　　1.病因治療：抗結(jié)核藥
　　2.胸腔穿刺放胸水，合理應(yīng)用糖皮質(zhì)激素

Graves病　甲亢性心臟病

［病例摘要］
　　女性，32歲，多食、多汗、易怒1年，勞累后心慌、氣短2個(gè)月
1年前與家人生氣后，感心慌，易饑，食量由原來(lái)的5兩/日增至1斤/日，同時(shí)怕熱多汗，說(shuō)話多，易怒、失眠，逐漸發(fā)現(xiàn)雙眼突出，梳頭困難，蹲下站起時(shí)困難，查T3600ng/dl(RIA法)，T420.5μg/dl，TSH<0.015?IU/ml，給予口服他巴唑30mg/日,分三次口服，1月后病情好轉(zhuǎn)，半年前自行停藥，2個(gè)月前再次出現(xiàn)多汗、多食，勞累后心慌、氣短明顯，夜間有時(shí)憋醒。病后大便每日兩次，成形便，體重減輕8kg。既往體健，無(wú)藥物過(guò)敏史，月經(jīng)初潮14歲，4-6天/30天，近一年閉經(jīng)，家中無(wú)類似患者。
查體：T37℃，P110次/分，R26次/分，Bp110/60mmHg，發(fā)育正常，消瘦，自動(dòng)體位，皮膚潮濕，淺表淋巴結(jié)不大，眼球突出，閉合障礙，唇無(wú)紫紺，甲狀腺Ⅱ°腫大，質(zhì)軟，無(wú)結(jié)節(jié)，兩上極可及震顫，可聞血管雜音，無(wú)頸靜脈怒張，雙肺正常，心界稍向左擴(kuò)大，心率150次/分，律不齊，心尖部可聞及Ⅱ/6級(jí)收縮期雜音，腹軟，無(wú)壓痛，肝脾肋下未及，無(wú)移動(dòng)性濁音，腸鳴音正常，雙下肢不腫，雙膝、跟腱反射亢進(jìn)，雙Babinski征(-)。
［分析］
一、診斷及診斷依據(jù)(8分)
　(一)診斷
　　1.Graves病
　　2.甲亢性心臟病：心臟大，心房纖顫，心功能Ⅲ級(jí)
　(二)診斷依據(jù)
1.Graves�。孩俨∈罚憾嗍�、多汗、消瘦、怕熱、肌無(wú)力、閉經(jīng)、易怒。②查體：心率快，脈壓大，眼球突出，甲狀腺腫大，有震顫及血管雜音。③曾有T3、T4增高和他巴唑治療有效
2.甲亢性心臟�、儆蠫raves病。②勞累后心慌、氣短明顯，夜間有憋醒。③心界稍向左大，心率150次/分，有脫落脈，提示心房纖顫
二、鑒別診斷(5分)
　　1.繼發(fā)甲亢
　　2.單純性甲狀腺腫
　　3.自主性高功能甲狀腺腺瘤
　　4.冠心病
三、進(jìn)一步檢查(4分)
　　1.T3、T4、TSH和TGAb、TPOAb
　　2.心電圖和超聲心動(dòng)圖
　　3.心肌酶譜和肌電圖
　　4.血K+、Na+、Cl-
四、治療原則(3分)
　　1.抗甲狀腺藥物治療
　　2.控制心衰：利尿，強(qiáng)心，擴(kuò)血管
　　3.其他治療：低鹽、禁碘飲食和對(duì)癥處理
 
急性有機(jī)磷農(nóng)藥中毒

［病例摘要］
　　女性，35歲，昏迷1小時(shí)
患者1個(gè)小時(shí)前因與家人不和，自服藥水1小瓶，把藥瓶打碎扔掉，家人發(fā)現(xiàn)后5分鐘病人腹痛、惡心，并嘔吐一次，吐出物有大蒜味，逐漸神志不清，急送來(lái)診，病后大小便失禁，出汗多。既往體健，無(wú)肝、腎、糖尿病史，無(wú)藥物過(guò)敏史，月經(jīng)史、個(gè)人史及家族史無(wú)特殊。
查體：T36.5℃,P60次/分，R30次/分,Bp110/80mmHg，平臥位，神志不清，呼之不應(yīng)，壓眶上有反應(yīng)，皮膚濕冷，肌肉顫動(dòng)，鞏膜不黃，瞳孔針尖樣，對(duì)光反射弱，口腔流涎，肺叩清，兩肺較多哮鳴音和散在濕羅音，心界不大，心率60次/分，律齊，無(wú)雜音，腹平軟，肝脾未觸及，下肢不腫。
　化驗(yàn)：血Hb125g/L, WBC7.4×109/L, N68%, L30%, M2%, plt156×109k/L
［分析］
一、診斷及診斷依據(jù)(8分)
　(一)診斷 急性有機(jī)磷農(nóng)藥中毒
　(二)診斷依據(jù)
1.嘔吐物有大蒜味是有機(jī)磷農(nóng)藥中毒的特點(diǎn)，臨床表現(xiàn)腹痛、惡心、嘔吐、大汗等，并迅速神志不清
2.查體發(fā)現(xiàn)肌顫，瞳孔呈針尖樣，流涎，兩肺哮鳴音和濕羅音，心率慢等毒蕈堿樣表現(xiàn)和煙堿樣表現(xiàn)
3.無(wú)其他引起昏迷的疾病史
二、鑒別診斷(5分)
　　1.全身性疾病致昏迷：肝昏迷，尿毒癥昏迷，糖尿病酮癥酸中毒昏迷
　　2.其他急性中毒：安眠藥等中毒
　　3.腦血管病
三、進(jìn)一步檢查(4分)
　　1.血膽堿酯酶活力測(cè)定
　　2.血?dú)夥治?BR>　　3.肝腎功能、血糖、血電解質(zhì)
四、治療原則(3分)
　　1.迅速清除體內(nèi)毒物：洗胃、導(dǎo)瀉
　　2.特效解毒劑 膽堿酯酶復(fù)活劑：解磷定應(yīng)用等；抗膽堿藥：阿托品的應(yīng)用
　　3.對(duì)癥治療：包括維持正常心肺功能、保持呼吸道通暢，氧療、必要時(shí)人工呼吸機(jī)等

慢　性　菌　痢
 
［病例摘要］
　　男性，35歲，因腹痛、膿血便2個(gè)月來(lái)診
患者2個(gè)多月前出差回來(lái)后突然發(fā)熱達(dá)38℃，無(wú)寒戰(zhàn)，同時(shí)有腹痛、腹瀉，大便每日10余次，為少量膿血便，伴里急后重，曾到附近醫(yī)院化驗(yàn)大便有多數(shù)白細(xì)胞，口服幾次慶
大霉素和黃連素好轉(zhuǎn)，以后雖間斷服用黃連素，但仍有粘液性便，左下腹不適，自覺日漸乏
力遂來(lái)診，病后進(jìn)食減少，體重似略有下降，具體未測(cè)，小便正常，睡眠尚可。既往體健，
無(wú)慢性腹瀉史，無(wú)藥物過(guò)敏史，無(wú)疫區(qū)接觸史。
檢體：T 37.2℃, P 86次/分，R 20次/分，Bp 120/80mmHg，無(wú)皮疹和出血點(diǎn)，淺表淋巴結(jié)未觸及，鞏膜不黃，咽(-)，心肺(-)，腹平軟，左下腹輕壓痛，無(wú)肌緊張和反跳痛，未觸及腫塊，肝脾未觸及，腹水征(-)，腸鳴音稍活躍，下肢不腫。
化驗(yàn)：血Hb129g/L, WBC 11.4?109/L, N 78%, L 22%, plt 210?109/L, 大便常規(guī)為粘液膿性便，WBC 20-30個(gè)/高倍，偶見成堆膿球，RBC 3-5個(gè)/高倍，尿常規(guī)(-)
［分析］
一、診斷及診斷依據(jù)(8分)
(一) 診斷　　　　　　　
　　腹瀉原因待診：慢性菌痢可能性大
(二) 診斷依據(jù)　　　　　
　　1.開始有急性菌痢史：急性發(fā)熱、腹痛、膿血便、大便鏡檢白細(xì)胞多數(shù)
　　2.口服慶大霉素好轉(zhuǎn)
　　3.因治療不徹底，病程超過(guò)2個(gè)月未愈
　　4.化驗(yàn)血WBC數(shù)和中性粒細(xì)胞比例增高，大便中WBC20-30個(gè)/高倍，偶見成堆膿球
二、鑒別診斷(5分)　　　　
　　1.阿米巴痢疾
　　2.潰瘍性結(jié)腸炎
　　3.直腸結(jié)腸癌　
三、進(jìn)一步檢查(4分)　
　　1.大便致病菌培養(yǎng)+藥敏試驗(yàn)
　　2.肛門指診
　　3.纖維腸鏡檢查
四、治療原則(3分)
　　1.病原治療：聯(lián)合應(yīng)用2種不同類型的抗生素，也可用抗菌藥物保留灌腸
　　2.對(duì)癥治療

急性白血病

［病例摘要］
　　男性，35歲，發(fā)熱，伴全身酸痛半個(gè)月，加重伴出血傾向一周
半月前無(wú)明顯誘因發(fā)熱38.5℃，伴全身酸痛，輕度咳嗽，無(wú)痰，二便正常，血化驗(yàn)異常(具體不詳)，給一般抗感冒藥治療無(wú)效，一周來(lái)病情加重，刷牙時(shí)牙齦出血。病后進(jìn)食減少，睡眠差，體重?zé)o明顯變化。既往體健，無(wú)藥敏史。
查體：T38℃，P96次/分，R20次/分，Bp120/80mmHg,前胸和下肢皮膚有少許出血點(diǎn)，淺表淋巴結(jié)不大，鞏膜不黃，咽充血(+)，扁桃體不大，胸骨輕壓痛，心率96次/分，律齊，肺叩清，右下肺少許濕羅音，腹平軟，肝脾未及。
化驗(yàn)：Hb82g/L,網(wǎng)織紅細(xì)胞0.5%,WBC：5.4×109/L，原幼細(xì)胞20%，plt：29×109/L, 尿糞常規(guī)(-)。
［分析］
一、診斷及診斷依據(jù)(8分)
　(一)診斷
　　1.急性白血病
　　2.肺部感染
　(三) 診斷依據(jù)
　　1.急性白血�。杭毙园l(fā)病，有發(fā)熱和出血表現(xiàn)；查體：皮膚出血點(diǎn)，胸骨壓痛(+)；化驗(yàn)：Hb和plt減少，外周血片見到20%的原幼細(xì)胞
　　2.肺感染：咳嗽，發(fā)熱38℃；查體發(fā)現(xiàn)右下肺濕羅音
二、鑒別診斷(5分)
　　1.白血病類型鑒別
　　2.骨髓增生異常綜合征
三、進(jìn)一步檢查(4分)
　　1.骨髓穿刺檢查及組化染色，必要時(shí)骨髓活檢
　　2.進(jìn)行MIC分型檢查
　　3.胸片、痰細(xì)菌學(xué)檢查
　　4.腹部B超、肝腎功能
四、治療原則(3分)
　　1.化療：根據(jù)細(xì)胞類型選擇適當(dāng)?shù)幕�療方�?BR>　　2.支持對(duì)癥治療：包括抗生素控制感染
　　3.有條件者完全緩解后進(jìn)行骨髓移植

慢性再生障礙性貧血

［病例摘要］
　　男性，35歲，頭暈、乏力伴出血傾向半年，加重1周
半年前無(wú)誘因開始頭暈、乏力，間斷下肢皮膚出血點(diǎn)，刷牙出血，服過(guò)20多劑中藥不見好轉(zhuǎn)，1周來(lái)加重。病后無(wú)鼻出血和黑便，二便正常，進(jìn)食好，無(wú)挑食和偏食，無(wú)醬油色尿，睡眠可，體重?zé)o變化。既往體健，無(wú)放射線和毒物接觸史，無(wú)藥敏史。
查體：T36℃，P100次/分，R20次/分，BP120/70mmHg，貧血貌，雙下肢散在出血點(diǎn)，淺表淋巴結(jié)未觸及，鞏膜不黃，舌乳頭正常，胸骨無(wú)壓痛，心肺無(wú)異常，肝脾未觸及，下肢不腫。
化驗(yàn)：Hb 45g/L,RBC 1.5×1012/L,網(wǎng)織紅細(xì)胞0.1%,WBC 3.0×109/L, 分類：中性分葉30%，淋巴65%，單核5%，plt 35×109/L，中性粒細(xì)胞堿性磷酸酶(NAP)陽(yáng)性率80%，積分 200分，血清鐵蛋白 210μg/L，血清鐵 170μg/dl, 總鐵結(jié)合力280μg/dl，尿常規(guī)(-),尿Rous試驗(yàn)蔭性。
［分析］
一、診斷及診斷依據(jù)(8分)
　(一)診斷 全血細(xì)胞減少：慢性再生障礙性貧血可能性大
　(二)診斷依據(jù)
　　1.病史：半年多貧血癥狀和出血表現(xiàn)
　　2.體征：貧血貌，雙下肢出血點(diǎn)，肝脾不大
　　3.血象：三系減少，網(wǎng)織紅細(xì)胞減低，白細(xì)胞分類中淋巴細(xì)胞比例增高 1分
　　4.NAP陽(yáng)性率和積分均高于正常，血清鐵蛋白和血清鐵增高，而總鐵結(jié)合力降低，尿Rous試驗(yàn)蔭性
二、鑒別診斷(5分)
　　1.骨髓增生異常綜合征(MDS)
　　2.陣發(fā)性睡眠性血紅蛋白尿(PNH) 1分
　　3.急性白血病
　　4.巨幼細(xì)胞性貧血
三、進(jìn)一步檢查(4分)
　　1.骨髓穿刺或活檢
　　2.骨髓干細(xì)胞培養(yǎng)
　　3.糖水試驗(yàn)和Ham試驗(yàn)以除外PNH 1分
　　4.肝腎功能以利于治療(肝功異常不能用雄性激素)
四、治療原則(3分)
　　1.對(duì)癥治療：如成分輸血，造血生長(zhǎng)因子
　　2.針對(duì)發(fā)病機(jī)理給藥：①針對(duì)干細(xì)胞：雄性激素，輸臍帶血，有條件可考慮骨髓移植；②改善微循環(huán)：654-2，一葉秋堿，硝酸士的寧(選一種)；③抑制免疫：強(qiáng)的松，左旋咪唑 1.5分
　　3.中醫(yī)中藥:辯證施治

左腎結(jié)核、左附睪結(jié)核、前列腺結(jié)核、膀胱攣縮

［病例摘要］
　　男性，35歲，尿頻、尿急、尿痛伴血尿6月余
6個(gè)月前無(wú)明顯誘因漸出現(xiàn)尿頻、尿急、尿痛，約一小時(shí)排尿一次，排尿初始及終末為肉眼血尿，偶伴小血塊，無(wú)低熱、盜汗、腰痛。在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院行尿液檢查有多數(shù)紅、白細(xì)胞，給予“氟呱酸”“環(huán)丙沙星”等口服，療效不明顯�，F(xiàn)膀胱刺激癥狀反而加重，約半小時(shí)排尿一次。發(fā)病以來(lái)食欲正常，大便正常。平素體健，否認(rèn)肝炎、肺結(jié)核等病史，無(wú)藥物過(guò)敏史。吸煙15年，1包/天；飲酒10年，半斤/天。家族史無(wú)特殊。
體檢：發(fā)育正常，營(yíng)養(yǎng)中等。皮膚、鞏膜無(wú)黃染，淺表淋巴結(jié)不大。心、肺、腹未見異常。左腎區(qū)輕微叩擊痛。雙腎未捫及。雙輸尿管走行區(qū)無(wú)壓痛，未捫及包塊，膀胱區(qū)無(wú)壓痛，左蔭囊附睪尾可捫及直徑2.5cm大小不規(guī)則硬結(jié)，與蔭囊皮膚無(wú)粘連，壓痛不明顯，雙輸精管粗硬，不光滑。直腸指診：前列腺不大，質(zhì)地較硬，表面不光滑。脊柱四肢未見異常。
化驗(yàn)：血常規(guī)正常，尿蛋白（++），紅細(xì)胞滿視野，白細(xì)胞20-30個(gè)/高倍，血沉15mm/h，肝腎功能無(wú)異常。胸片：右上肺陳舊結(jié)核病灶.B超：左腎內(nèi)部正常結(jié)構(gòu)消失，可探及多個(gè)大小不等液性區(qū)，腎實(shí)質(zhì)變薄并有破壞。右腎未見異常，右輸尿管下段擴(kuò)張，膀胱容量小于50ml。腹平片(-),靜脈尿路造影：左腎未顯影，右腎顯影，結(jié)構(gòu)功能正常，右輸尿管全長(zhǎng)顯影，下段擴(kuò)張明顯。膀胱顯影，容量小。
［分析］
一、診斷及診斷依據(jù)(8分)
　(一)診斷 左腎結(jié)核、左附睪結(jié)核、前列腺結(jié)核、膀胱攣縮
　(二)診斷依據(jù)
　　1.男性，尿頻、尿急、尿痛伴初始及終末血尿
　　2.尿常規(guī)有較多紅、白細(xì)胞，尿蛋白(++)，一般抗感染藥物無(wú)效
　　3.左副睪尾硬結(jié)，雙側(cè)輸精管粗硬，前列腺不大質(zhì)硬，不光滑
　　4.胸片：右上肺有陳舊性結(jié)核病灶
　　5.B 超、IVP 提示左腎結(jié)核
二、鑒別診斷(5分)
　　1.非特異性膀胱炎
　　2.泌尿系腫瘤
　　3.泌尿系外傷
三、進(jìn)一步檢查(4分)
　　晨尿檢查結(jié)核桿菌，連續(xù)三天
四、治療原則(3分)
　　1.聯(lián)合用抗結(jié)核藥物治療兩周后行左腎切除
　　2.術(shù)后繼續(xù)聯(lián)合用藥抗結(jié)核治療
　　3.左附睪尾結(jié)核經(jīng)抗結(jié)核治療后，無(wú)效時(shí)可手術(shù)切除
 
 自身免疫性溶血性貧血

［病例摘要］
　　女性，36歲，乏力、面色蒼白半個(gè)月
半個(gè)月無(wú)原因進(jìn)行性面色蒼白、乏力，不能勝任工作，稍動(dòng)則心慌、氣短，尿色如濃茶，化驗(yàn)有貧血(具體不詳)，發(fā)病以來(lái)無(wú)發(fā)熱、關(guān)節(jié)痛、脫發(fā)、光過(guò)敏，進(jìn)食和睡眠稍差，大便正常。既往體健，無(wú)心、肝、腎、結(jié)核病史，無(wú)毒物接觸史，無(wú)藥物過(guò)敏史，無(wú)偏食和煙酒嗜好，月經(jīng)正常，家族中無(wú)類似患者。
查體：T36.5℃，P96次/分，R16次/分，Bp110/70mmHg，一般可，貧血貌，無(wú)皮疹和出血點(diǎn)，全身淺表淋巴結(jié)未觸及，鞏膜輕度黃染，舌乳頭正常，甲狀腺(-)，心肺無(wú)異常，腹平軟，肝未及，脾肋下1cm，腹水征(-)，雙下肢不腫。
化驗(yàn)：血Hb68g/L, WBC6.4×109/L, N72%, L24%, M4%, 可見2個(gè)晚幼紅細(xì)胞，可見嗜堿性點(diǎn)彩紅細(xì)胞，plt140×109/L,網(wǎng)織紅細(xì)胞18%, 尿常規(guī)(-)， 尿膽紅素(-),尿膽原強(qiáng)陽(yáng)性，大便常規(guī)(-)，隱血(-)，血總膽紅素41μmol/L，直接膽紅素5μmol/L，Coombs試驗(yàn)(+)。
［分析］
一、診斷及診斷依據(jù)(8分)
　(一)診斷 自身免疫性溶血性貧血（溫抗體型，原發(fā)性）
　(二)診斷依據(jù)
　　1.有乏力、面色蒼白、動(dòng)則心慌，氣短等貧血表現(xiàn)，脾大
　　2.鞏膜輕度黃染，結(jié)合化驗(yàn)(血間接膽紅素增高，尿膽紅素蔭性，尿膽原強(qiáng)陽(yáng)性)為溶血性黃疸
　　3.Hb低，網(wǎng)織紅細(xì)胞明顯增高達(dá)18%，分類中晚幼紅細(xì)胞和嗜堿性點(diǎn)彩紅細(xì)胞等骨髓代償增生的表現(xiàn)，Coombs試驗(yàn)(+)
　　4.未發(fā)現(xiàn)繼發(fā)原因
二、鑒別診斷(5分)
　　1.繼發(fā)性免疫性溶血性貧血(藥物，自身免疫病等)
　　2.急性黃疸性肝炎
三、進(jìn)一步檢查(4分)
　　1.骨髓檢查及骨髓鐵染色
　　2. ANA譜，血清蛋白電泳，血清IgG、IgA、C3定量
　　3.其他有關(guān)溶血的檢查
　　4.肝功能、乙肝兩對(duì)半、胸片、腹部B超和血糖檢查
四、治療原則(3分)
　　1.首選糖皮質(zhì)激素
　　2.免疫抑制劑或切脾
　　3.對(duì)癥治療

 急性早幼粒細(xì)胞白血病合并DIC

［病例摘要］
　　男性，36歲，咽痛3周，發(fā)熱伴出血傾向1周
3周前無(wú)明顯誘因咽痛，服增效聯(lián)磺片后稍好轉(zhuǎn)，1周前又加重，發(fā)熱39℃，伴鼻出血(量不多)和皮膚出血點(diǎn)，咳嗽，痰中帶血絲。在外院驗(yàn)血Hb94g/L，WBC2.4×109/L,血小板38×109/L，診斷未明轉(zhuǎn)來(lái)診。病后無(wú)尿血和便血，進(jìn)食少，睡眠差。既往健康，無(wú)肝腎疾病和結(jié)核病史。
查體：T37.8℃,P88次/分，R20次/分，Bp120/80mmHg，皮膚散在出血點(diǎn)和瘀斑，淺表淋巴結(jié)不大，鞏膜無(wú)黃染，咽充血(+)，扁桃體Ⅰ°大，無(wú)分泌物，甲狀腺不大，胸骨有輕壓痛，心界不大，心率88次/分，律齊，無(wú)雜音，肺叩清，右下肺可聞及少量濕羅音，腹平軟，肝脾未觸及。
化驗(yàn)：Hb90g/L,WBC2.8×109/L, 分類：原始粒12%，早幼粒28%，中幼8%，分葉8%，淋巴40%，單核4%，血小板30×109/L，骨髓增生明顯-極度活躍，早幼粒91%，紅系1.5%，全片見一個(gè)巨核細(xì)胞，過(guò)氧化酶染色強(qiáng)陽(yáng)性。凝血檢查：PT19.9",對(duì)照15.3"，纖維蛋白原1.5g/L，F(xiàn)DP180ug/ml(對(duì)照5ug/ml)，3P試驗(yàn)陽(yáng)性。大便隱血(-)，尿蛋白微量，RBC多數(shù)，胸片(-)。
［分析］
一、診斷及診斷依據(jù)(8分)
(一)診斷
　　1.急性早幼粒細(xì)胞白血病
　　2.合并彌散性血管內(nèi)凝血 (DIC)
　　3.右肺感染 1分
(二)診斷依據(jù)
　　1.急性早幼粒細(xì)胞白血�。孩侔l(fā)病急，有貧血、發(fā)熱、出血；②查體：皮膚散在出血點(diǎn)和瘀斑，胸骨有壓痛；③血化驗(yàn)呈全血細(xì)胞減少，白細(xì)胞分類見幼稚粒細(xì)胞，以早幼粒細(xì)胞為主；④骨髓檢查支持急性早幼粒細(xì)胞白血病；
　　2.DIC依據(jù)：①早幼粒細(xì)胞白血病易發(fā)生DIC；②全身多部位出血，③化驗(yàn)PT延長(zhǎng)，纖維蛋白原降低，F(xiàn)DP增高、3P試驗(yàn)陽(yáng)性
　　3.肺部感染：發(fā)熱、咳嗽，右下肺有濕羅音
二、鑒別診斷(5分)
　　1.其他急性白血病
　　2.其他原因出血
三、進(jìn)一步檢查(4分)
　　1.骨髓細(xì)胞免疫學(xué)檢查
　　2.細(xì)胞遺傳學(xué)檢查：染色體或基因檢查
　　3.X線胸片+痰細(xì)菌學(xué)檢查
四、治療原則(3分)
　　1.維甲酸或亞砷酸治療
　　2.DIC 治療：小劑量肝素和補(bǔ)充凝血因子及血小板
　　3.支持對(duì)癥治療：包括抗生素控制感染
 
甲狀腺功能亢進(jìn)癥(原發(fā)性)

［病例摘要］
　　女性，39歲，煩燥不安、畏熱、消瘦2月余
患者于2月前因工作緊張，煩燥性急，常因小事與人爭(zhēng)吵，難以自控。著衣不多，仍感燥熱多汗，在外就診服用安神藥物，收效不十分明顯。發(fā)病以來(lái)飯量有所增加，體重卻較前下降。睡眠不好，常需服用安眠藥。成形大便每日增為2次，小便無(wú)改變，近2月來(lái)月經(jīng)較前量少。既往體健，無(wú)結(jié)核或肝炎病史，家族中無(wú)精神病或高血壓患者。
查體：T37.2℃,P92次/分,R20次/分，Bp 130/70mmHg。發(fā)育營(yíng)養(yǎng)可，神情稍激動(dòng)，眼球略突出，眼裂增寬,瞬目減少。兩葉甲狀腺可及、輕度腫大、均勻，未捫及結(jié)節(jié)，無(wú)震顫和雜音，淺表淋巴結(jié)不大，心肺(-)，腹軟，肝脾未及。

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