主訴：..................

　　1．生命體征
　　體溫（T）（C）、脈率（P）（次/min）、呼吸頻率（R）（次/min）、血壓（BP）（kPa ）。
　　2. 一般情況
　　發(fā)育（正常與異常），營養(yǎng)（良好、中等、不良），體位（自主、被動、強(qiáng)迫或輾轉(zhuǎn)不安），步態(tài)，面容與表情（急性或慢性病容、表情痛苦、憂慮、恐懼、安靜），神志（清晰、模糊、昏睡、昏迷），能否與醫(yī)師合作。
　　3. 皮膚及粘膜
　　顏色（潮紅、發(fā)紺、蒼白、黃染、色素沉著），溫度，濕度，彈性，有無水腫、皮疹、淤點淤斑、皮下結(jié)節(jié)或腫塊、蜘蛛痣、潰瘍及疤痕，毛發(fā)分布情況等；如有，應(yīng)記述部位，范圍（大�。┘靶螒B(tài)等。
　　4．淋巴結(jié)
　　全身或局部淺表淋巴結(jié)有無腫大（部位、大小、數(shù)目、壓痛、硬度、移動性、瘺管、疤痕等）。
　　5．頭部及其器官
　�。�1）頭顱：大小，形態(tài)，有無壓痛、包塊，頭發(fā)（量、色澤、分布、禿發(fā)及斑禿）。嬰兒需記錄前囟門大小、飽滿或凹陷。
　�。�2）眼：視力（必要時檢查），眉毛（脫落、稀疏），睫毛（倒睫），眼瞼（水腫、運動、下垂），眼球（凸出、凹陷、運動、斜視、震顫），結(jié)膜（充血、出血、蒼白、水腫），鞏膜（黃染），角膜（透明、混濁、反射），瞳孔（大小、形狀、對稱、對光及調(diào)節(jié)反應(yīng)）。
　�。�3）耳：聽力，有無畸形、分泌物、乳突壓痛。
　�。�4）鼻：有無畸形、鼻翼扇動、分泌物、出血、阻塞、副鼻竇區(qū)壓痛。
　�。�5）口：口腔氣味，唾液分泌，唇（畸形、顏色、皰疹、皸裂、潰瘍、口角偏斜），牙（齲齒、缺齒、義齒、殘根，以如下形式標(biāo)明位置，如：齲齒3+4 ），牙齦（色澤、腫脹、溢膿、出血、鉛線），粘膜（發(fā)疹、潰瘍、出血），舌（形態(tài)、舌質(zhì)、舌苔、潰瘍、運動、震顫 、偏斜），扁桃體（大小，充血、分泌物、假膜），咽（色澤、分泌物、反射），喉（發(fā)音清晰或嘶啞、喘鳴、失音）。
　　6．頸 部
　　是否對稱，有無強(qiáng)直、頸靜脈怒張、肝頸靜脈回流征、頸動脈異常搏動、腫塊，氣管位置，甲狀腺（大小、硬度、壓痛、結(jié)節(jié)、震顫、雜音、隨吞咽上下活動度）。
　　7．胸 部
　�。�1）胸廓（對稱、畸形、局部隆起或塌陷、壓痛），呼吸（頻率、節(jié)律、深度），有無異常搏動、靜脈曲張。乳房疾病按乳房檢查要求描述。
　�。�2）肺臟：
　　視診：呼吸運動（兩側(cè)對比），呼吸類型，有無肋間隙增寬或變窄。
　　觸診：語顫，有無胸膜摩擦感、皮下捻發(fā)感。
　　叩診：叩診音（清音、濁音、實音、過清音或鼓音），肺下界、肺下緣移動度。
　　聽診：呼吸音（性質(zhì)、強(qiáng)弱、異常呼吸音），有無干、濕性啰音及胸膜摩擦音，語音傳導(dǎo)（注意對稱部位）等。
　�。�3）心臟：
　　視診：心尖搏動（位置、范圍、強(qiáng)度），有無心前區(qū)隆起。
　　觸診：心尖搏動（性質(zhì)、位置、范圍、強(qiáng)度），有無震顫（部位、期間）和心包摩擦感。
　　叩診：心臟左、右濁音界（相對濁音界）用各肋間距正中線的距離表示，并在表下注明鎖骨中線到前正中線的距離（表1）。
　　聽診：心率，心律，心音（強(qiáng)度、分裂、P2與A2的比較、額外心音、奔馬律）有無雜音（部位、性質(zhì)、時期、強(qiáng)度、傳導(dǎo)方向）和心包摩擦音。
右側(cè)（cm）        肋間        左側(cè)（cm）
　        Ⅱ        　
　        Ⅲ        　
　        Ⅳ        　
　        Ⅴ       
　　鎖骨中線距前正中線　　 cm
　　8.血管檢查
　�。�1）橈動脈：脈率，節(jié)律（規(guī)則或不規(guī)則、脈搏短絀），有無奇脈、交替脈，左、右橈動脈脈搏的比較，動脈壁的性質(zhì)、緊張度。
　�。�2）周圍血管征：有無毛細(xì)血管搏動、槍擊音、水沖脈。
　　9．腹 部
　�。�1）視疹：外形（對稱、平坦、膨隆、凹陷），呼吸運動，臍，有無皮疹、條紋、疤痕、包塊、靜脈曲張（如有，記錄血流方向）、胃腸蠕動波、上腹部搏動。
　�。�2）觸診：
　　腹壁：腹壁緊張度，有無壓痛、反跳痛、液波震顫感及包塊（部位、大小、形態(tài)、硬度、壓痛、搏動、移動度）。有腹水或腹部包塊時應(yīng)測量腹圍。
　　肝臟：大�。ㄓ胰~以右鎖骨中線從肋緣至肝下緣、左葉以劍突至肝左葉下緣多少厘米表示之），質(zhì)地、表面，邊緣，有無壓痛和搏動。
　　膽囊：大小，形態(tài)，有無壓痛。
　　脾臟：大小，硬度，表面，邊緣狀態(tài)，有無壓痛。巨脾以三線法表示（圖1）。
　　腎臟：大小，形狀，硬度，移動度，腎區(qū)及輸尿管壓痛點有無壓痛，有無膀胱膨脹。
　�。�3）叩診：肝濁音界，有無肝區(qū)叩擊痛、移動性濁音、高度鼓音及腎區(qū)叩擊痛。
　　（4）聽診：腸鳴音（正常、增強(qiáng)、減弱或消失），有無振水音、血管雜音。
　　10．肛門及直腸
　　有無痔、肛裂、脫肛、肛瘺。肛門指檢時應(yīng)注意肛門括約肌緊張度、狹窄、內(nèi)痔、壓痛，前列腺大小、硬度；特別注意有無觸及腫塊（大小、位置、硬度、移動度等）。指檢退出時應(yīng)注意指套便染的顏色。
　　11．外生殖器
　　根據(jù)病情需要做相應(yīng)檢查。
　�。�1）男性：蔭毛分布，有無發(fā)育畸形、蔭莖疤痕、尿道分泌物，包皮，睪丸，附睪，精索，精索靜脈曲張，鞘膜積液。
　�。�2）女性：必要時請婦科檢查。男醫(yī)師檢查必有女醫(yī)護(hù)人員陪同。
　　12．脊柱及四肢
　　（1） 脊柱：有無畸形 、壓痛、叩擊痛，活動度 。
　�。�2）四肢：有無畸形、杵狀指（趾）、靜脈曲張、骨折、水腫、肌肉萎縮、肢體癱瘓或肌張力增強(qiáng)，關(guān)節(jié)（紅腫、疼痛、壓痛、積液、脫臼、活動度受限、強(qiáng)直）。
　　13．神經(jīng)系統(tǒng)
　�。�1）生理反射：角膜反射，腹壁反射，提睪反射，肱二頭肌反射 ，肱三頭肌反射，膝腱反射，跟腱反射。
　�。�2）病理反射：巴彬斯基（Babinski）征等。
　　（3）腦膜刺激征：頸項強(qiáng)直，布魯辛斯基（Brudzinski）征，克尼格（Kernig）征。
　�。�4）必要時做運動、感覺及神經(jīng)系統(tǒng)其他檢查。
　　14．專科情況
　　記錄�？萍膊〉奶厥馇闆r，如外科情況、眼科情況、婦科情況等（參見各專科病歷書寫要點）。
　　（三）實驗室及器械檢查
　　記錄與診斷有關(guān)的實驗室及器械檢查結(jié)果。如系入院前所做的檢查，應(yīng)注明檢查地點及日期。
　�。ㄋ模┱�　要
　　將病史、體格檢查、實驗室檢查及器械檢查等主要資料摘要綜合，重點突出陽性發(fā)現(xiàn)，以提示診斷的根據(jù)。
　�。ㄎ澹┏醪皆\斷
　　寫在病歷最后的右半側(cè)。按疾病的主次列出，與主訴有關(guān)或?qū)ι�命有威脅的疾病排列在前。診斷除疾病全稱外，還應(yīng)盡可能包括病因、疾病解剖部位和功能的診斷。