［分析］
一、診斷及診斷依據(jù)(8分)
　(一)診斷 甲狀腺功能亢進癥(原發(fā)性)
　(二)診斷依據(jù)
　　1.有怕熱多汗，性情急躁
　　2.食欲增加，體重下降
　　3.甲狀腺腫大，突眼
　　4.脈率加快，脈壓增大
二、鑒別診斷(5分)
　　1.單純性甲狀腺腫
　　2.神經(jīng)官能癥
　　3.結核，惡性腫瘤
三、進一步檢查()
　　1.頸部B 超，同位素掃描
　　2.T3、T4、TSH測定
　3.131 碘攝取率
四、治療原則(3分)
　　1.內科藥物治療
　　2.必要時行甲狀腺次全切除術
 
右髖關節(jié)后脫位

［病例摘要］
　　男性，40歲，右髖外傷后疼痛，不能活動四小時
四小時前患者乘公共汽車，左下肢搭于右下肢上，突然急剎車，右膝頂撞于前座椅背上，即感右髖部劇痛，不能活動。遂來院診治�；颊呱眢w素健。無特殊疾病，無特殊嗜好。
檢查：全身情況良好，心肺腹未見異常。
骨科情況：仰臥位，右下肢短縮，右髖呈屈曲內收內旋畸形。各項活動均受限。右大粗隆上移。右膝踝及足部關節(jié)主動被動活動均可，右下肢感覺正常。
［分析］
一、診斷及診斷依據(jù)(8分)
　(一)診斷 右髖關節(jié)后脫位
　(二)診斷依據(jù)
　　1.典型的受傷機制
　　2.大粗隆上移
　　3.典型的右下肢畸形表現(xiàn)
　　4.右下肢其它關節(jié)功能正常，感覺正常，說明未合并坐骨神經(jīng)損傷
二、鑒別診斷(5分)
　　1.股骨頸骨折和轉子間骨折 （骨折機制走路滑倒時，身體扭轉倒地所致患肢短縮，患髖呈屈曲內收外旋畸形）
三、進一步檢查(4分)
　　右髖正側位X線片可證實脫位，并了解脫位情況及有無合并骨折
四、治療原則(3分)
　　1.無骨折或只有小片骨折的單純性后脫位，應手法復位，皮索引固定
　　2.如髖臼后緣有大塊骨折或粉碎骨折或股骨頭骨折，屬復雜性后脫位，目前主張早期手術治療，切開腹位與內固定

腎外傷

［病例摘要］
　　男性，42歲，右腰部外傷，肉眼血尿6小時
患者于6小時之前因蓋房，不慎從房上跌落，右腰部撞在地上一根木頭上，當即右腰腹疼痛劇烈，伴惡心，神志一度不清。傷后排尿一次，為全程肉眼血尿，伴有血塊。急送當?shù)蒯t(yī)院，經(jīng)輸液病情穩(wěn)定后轉入我院。平素體健，否認肝炎、結核病史，無藥物過敏史。
查體：T37.3℃, P 100次/分，BP 96/60mmHg。發(fā)育營養(yǎng)中等，神清合作，痛苦病容。鞏膜皮膚無黃染，頭顱心肺未見異常。腹部稍膨隆，上腹部壓痛、反跳痛，未捫及包塊，移動性濁音(-)，腸鳴音弱。右腰部大片皮下瘀斑，局部腫脹，右腰部觸痛明顯，膀胱區(qū)叩診實音，尿道口有血跡。
化驗：①WBC 10.2×109/L, HGB 98g/L, 尿常規(guī)：RBC滿視野，WBC 0-2個/高倍。②B超：右腎影增大，結構不清,腎內回聲失常,包膜不完整,腎周呈現(xiàn)大片環(huán)狀低回聲。③胸片正常
［分析］
一、診斷及診斷依據(jù)(8分)
　(一)診斷
　　1.腎外傷（右腎）
　　2.輕度腦震蕩
　(二)診斷依據(jù)
　　1.右腰部外傷史
　　2.右腰腹疼痛，血壓、血紅蛋白偏低，脈快
　　3.肉眼血尿，尿鏡檢紅細胞滿視野
　　4.受傷后神志一度不清
二、鑒別診斷(5分)
　　1.肝臟破裂：通過體檢，體征，B超檢查可排除
　　2.腸破裂：有明顯腹膜刺激癥狀及膈下游離氣體
三、進一步檢查( 4分)
　　1. 大劑量造影劑排泄尿路造影：可評價腎損傷程度與范圍，并了解對側腎功能情況
　　2.CT：可清晰顯示腎實質損傷，尿外滲和血腫范圍
四、治療原則( 3分)
　　1.絕對臥床，觀察生命體征(BP，P、R，T等) 。經(jīng)積極治療后病情仍無改善，需急診手術探查
　　2.抗休克、抗感染及對癥處理 
　　3.注意腰部腫塊范圍有無增大，觀察每次排出尿液顏色深淺變化，定期檢測血紅蛋白和紅細胞容積
 
肝癌(原發(fā)性，肝細胞性)

［病例摘要］
　　男性，44歲，工人，右上腹疼半年，加重伴上腹部包塊一月
半年前無明顯誘因出現(xiàn)右上腹鈍痛，為持續(xù)性，有時向右肩背部放射，無惡心嘔吐，自服去痛片緩解。一月來，右上腹痛加重，服止痛藥效果不好，自覺右上腹飽滿，有包塊，伴腹脹、納差、惡心，在當?shù)蒯t(yī)院就診，B超顯示肝臟占位性病變。為進一步明確診治，轉我院。患者發(fā)病來，無嘔吐、腹瀉，偶有發(fā)熱(體溫最高37.8℃)大小便正常，體重下降約5公斤。既往有乙型肝炎病史多年，否認疫區(qū)接觸史，無煙酒嗜好，無藥物過敏史，家族史中無遺傳性疾病及類似疾病史。
查體：T36.7℃、P78次/分，R18次/分，Bp110/70mmHg，發(fā)育正常，營養(yǎng)一般，神清合作，全身皮膚無黃染，鞏膜輕度黃染，雙鎖骨上窩未及腫大淋巴結，心肺(-)。腹平軟，右上腹飽滿，無腹壁靜脈曲張，右上腹壓痛，無肌緊張，肝臟腫大肋下5cm，邊緣鈍，質韌，有觸痛，脾未及Mruphys sign(-),腹叩鼓音，無移動性濁音，肝上界叩診在第五肋間，肝區(qū)叩痛，聽診腸鳴音8次/分，肛門指診未及異常
輔助檢查：Hb 89g/L, WBC 5.6×109/L , ALT 84IU/L, AST 78IU/L, TBIL 30μmol/L, DBIL 10μmol/L, ALP 188IU/L, GGT 64IU/L, A-FP 880ng/ml, CEA 24mg/ml。B超：肝右葉實質性占位性病變，8cm， 肝內外膽管不擴張。
［分析］
一、診斷及診斷依據(jù)(8分)
　(一)診斷 肝癌(原發(fā)性，肝細胞性)
　(二)診斷依據(jù)
　　1.右上腹痛逐月加重，伴納差，體重下降
　　2.乙型肝炎病史
　　3.鞏膜輕度黃染，TBIL上升，GGT上升，A-FP上升
　　4.B 超所見
二、鑒別診斷(5分)
　　1.轉移性肝癌
　　2.肝內其它占位病變：血管瘤，腺瘤等
三、進一步檢查(4分)
　　1.上消化道造影，鋇灌腸檢查
　　2.CT
　　3.必要時行肝穿刺活檢
四、治療原則(3分)
　　1.手術
　　2.介入治療
　　3. 肝移植

 上消化道出血

［病例摘要］
　　男性，45歲，反復黑便三周，嘔血一天
三周前，自覺上腹部不適，偶有噯氣，反酸，口服甲氰咪胍有好轉，但發(fā)現(xiàn)大便色黑，次數(shù)大致同前，1-2次/天，仍成形，未予注意，一天前，進食辣椒及烤饅頭后，覺上腹不適，伴惡心，并有便意如廁，排出柏油便約600ml，并嘔鮮血約500ml，當即暈倒，家人急送我院，查Hb 48g/L，收入院。發(fā)病以來乏力明顯，睡眠、體重大致正常，無發(fā)熱。70年代在農村插隊，79年發(fā)現(xiàn)HbsAg(+),有“胃潰瘍”史10年，常用制酸劑。否認高血壓、心臟病史，否認結核史，藥物過敏史。
查體：T37℃,P 120次/分，BP 90/70mmHg，重病容，皮膚蒼白，無出血點，面頰可見蜘蛛痣2個，淺表淋巴結不大，結膜蒼白，鞏膜可疑黃染，心界正常，心率120次/分，律齊，未聞雜音，肺無異常，腹飽滿，未見腹壁靜脈曲張，全腹無壓痛、肌緊張，肝臟未及，脾肋下10cm，并過正中線2cm，質硬，肝濁音界第Ⅶ肋間，移動性濁音陽性，腸鳴音3-5次/分
［分析］
一、診斷及診斷依據(jù)(8分)
　(一)診斷
　　1.上消化道出血：
　　2.食管靜脈曲張破裂出血可能性大 
　　3.肝硬化門脈高壓、腹水
　(二)診斷依據(jù)
　　1.有乙肝病史及肝硬化體征（蜘蛛痣、脾大、腹水）
　　2.出血誘因明確，有嘔血、柏油樣便
　　3.腹部移動性濁音（+）
二、鑒別診斷(5分)
　　1.胃十二指腸潰瘍
　　2.胃癌
　　3.肝癌
　　4.膽道出血
三、進一步檢查(4分)
　　1.肝功能檢查，乙肝全套、AFP、血常規(guī)
　　2.影像學檢查：B 超、CT，緩解時可作食管造影
　　3.內鏡檢查 
四、治療原則(3分)
　　1.禁食、輸血、輸液
　　2.三腔二囊管壓迫
　　3.經(jīng)內鏡硬化劑注射及血管套扎術止血
　　4.賁門周圍血管離斷術
 
結腸癌

［病例摘要］
　　女性，49歲，大便次數(shù)增加、帶血3個月
3月前無明顯誘因，排便次數(shù)增多，3-6次/天,不成形，間斷帶暗紅色血跡。有中、下腹痛，無明顯腹脹及惡心嘔吐。無發(fā)熱，進食可。近來明顯乏力，體重下降約4kg。為進一步診治收入院。既往體健，家族中無類似疾病患者。
查體：T37.2℃,P78次/分，R18次/分，BP120/80mmHg一般狀況稍差，皮膚無黃染，結膜蒼白，淺表淋巴結未及腫大。心肺無明確病變。腹平坦，未見胃腸型及蠕動波，腹軟，無壓痛，無肌緊張，肝脾未及。右下腹似可及約4×8cm2質韌包塊，可推動，邊界不清，移動性濁音(-)，腸鳴音大致正常，直腸指診未及異常。
輔助檢查：大便潛血(+), 血WBC4.6×109/:,Hb86g/L,入院后查血CEA42ng/mL。
［分析］
一、診斷及診斷依據(jù)(8分)
　(一)診斷 結腸癌
　(二)診斷依據(jù)
　　1.排便習慣改變，便次增加
　　2.暗紅色血便，便潛血(+)
　　3.右下腹腫塊
　　4.伴消瘦、乏力
二、鑒別診斷(5分)
　　1.炎癥性腸病
　　2.回盲部結核
　　3. 阿米巴痢疾
三、進一步檢查(4分)
　　1.鋇劑灌腸造影
　　2.結腸鏡檢
　　3.腹部B超
四、治療原則(3分)
　　1.病理證實后行根治性手術
　　2.輔助化療
 
梗阻性黃疸－膽總管結石

［病例摘要］
　　男性，50歲，主因間歇發(fā)作性腹痛，黃疸，發(fā)熱 3個月而入院
患者3個月前無明顯誘因，餐后突然上腹痛，向后背、雙肩部放射，較劇烈，伴發(fā)燒38℃左右，次日發(fā)現(xiàn)鞏膜、皮膚黃染，于當?shù)蒯t(yī)院應用抗生素及利膽藥物后，癥狀緩解。隨后2個月又有類似發(fā)作2次，仍行消炎，利膽、保肝治療，癥狀減輕。為求進一步明確診斷和治療來我院。半年前因“慢性膽囊炎、膽囊結石”行膽囊切除術。無煙酒嗜好，無肝炎、結核病史
查體：一般情況好，發(fā)育營養(yǎng)中等，神清，合作。鞏膜、皮膚黃染，淺表淋巴結無腫大， 頭頸心肺無異常。腹平軟，肝脾未觸及，無壓痛或反跳痛Murphy征(-),肝區(qū)無叩痛，移動性濁音(-)，腸鳴音正常
實驗室檢查：WBC5.0?109/L, BHb161g/L，尿膽紅素(-)， TBIL(總膽紅素)29.8μmol/L, (正常值1.7-20.00), DBIL(直接膽紅素)7.3μmol/L(正常值<6.00)；B超：肝臟大小形態(tài)正常，實質回聲欠均勻，為脂肪肝之表現(xiàn)，膽總管內徑約1.2cm，可疑擴大，未見結石影，但未探及十二指腸后段及末端膽總管
［分析］
一、診斷及診斷依據(jù)(8分)
　(一)診斷 梗阻性黃疸：膽總管結石
　(二)診斷依據(jù)
　　1.間歇發(fā)作性腹痛，伴有黃疸、發(fā)燒
　　2.餐后發(fā)作上腹痛，向后背及肩部放射，為膽絞痛之表現(xiàn)
　　3.有膽囊結石病史
　　4.實驗室檢查有輕度黃疸所見
　　5.B 超示膽總管可疑擴大
二、鑒別診斷(5分)
　　1.內科黃疸的病因，如肝細胞性、溶血性、藥物性黃疸
　　2.腫瘤：胰頭癌、壺腹周圍癌，以漸進性無痛性黃為主
三、進一步檢查(4分)
　　1.發(fā)作時重復血尿便常規(guī)及肝功、膽紅素檢查
　　2.影像學檢查：CT、鋇餐
　　3.必要時以ERCP或內鏡超聲協(xié)助
四、治療原則(3分)
　　1.開腹探查 總膽管切開探查，引流
　　2.或EPT手術
備注：總膽管下端結石，經(jīng)ETP切開取石
 
急性彌漫性腹膜炎: 急性胰腺炎

［病例摘要］
　　男性，50歲，驟發(fā)劇烈上腹痛，伴腹脹、惡心、嘔吐一天
患者于發(fā)病當天無明顯誘因突然發(fā)作劇烈腹痛，初起時覺劍突下偏右呈發(fā)作性脹痛，腹痛迅速波及全腹部轉成持續(xù)性，刀割樣劇烈疼痛，并向后背放射，伴惡心、嘔吐，吐出胃內容物。發(fā)病以來未曾排便及排氣，并且不敢翻身也不敢深呼吸，更不敢使腹部受壓。12小時前腹痛加重并出現(xiàn)煩燥不安，憋氣，伴體溫升高遂來急診。三年前查體，發(fā)現(xiàn)膽囊結石，從無癥狀，未予治療。既往無類似腹痛，無潰瘍病史。
查體：體溫38.9℃,BP110/80mmHg，P110次/分，R32次/分。急病容，右側臥位，全身皮膚及鞏膜可疑黃染，頭頸心肺(-)，全腹膨隆，伴明顯肌緊張及廣泛壓痛，反跳痛。肝脾觸診不滿意，肝濁音界在右第六肋間，移動性濁音(±)，腸鳴音弱。
輔助檢查：Hb96.1g/L, WBC18.9×109/L, AST 211U/L,BUN 9.9mmol/L, TBIL 30μmol/L, DBIL 12μmol/L, 血鈣1.75mmol/L。臥位腹平片示腸管充氣擴張，腸間隙增寬。B超：肝回聲均勻，未發(fā)現(xiàn)異常病灶，膽囊7×3×2cm大小，壁厚0.4cm，內有多發(fā)強光團，回聲后有聲影，膽總管直徑0.9cm，胰腺形態(tài)失常，明顯腫大，尤其以胰頭、胰體明顯，胰周多量液性暗區(qū)，胰管增粗。
［分析］
一、診斷及診斷依據(jù)(8分)
　(一)診斷
　　1.急性彌漫性腹膜炎: 急性胰腺炎
　　2. 膽囊炎、膽石癥
　(二)診斷依據(jù)
　　1.急性上腹痛，向后腰背部放射，伴惡心嘔吐，發(fā)燒
　　2.全腹肌緊張，壓痛，反跳痛，有可疑腹水征
　　3.WBC 升高，血鈣下降
　　4.影像學檢查所見：B超、腹平片
二、鑒別診斷(5分)
　　1.消化道穿孔
　　2.急性膽囊炎
　　3.急性腸梗阻
三、進一步檢查(4分)
　　1.血尿淀粉酶
　　2.腹腔穿刺，腹水常規(guī)及淀粉酶測定
　　3.腹部CT
四、治療原則(3分)
　　1.禁食，胃腸減壓
　　2.適當應用抗生素及生長抑素類制劑
　　3.密切觀察病情，有感染征象時，可手術探查
　　備注：腹腔穿刺抽出多量血性液體，淀粉酶1240U/L，血淀粉酶2347U/L，尿淀粉酶960U/L
 
胃癌

［病例摘要］
男性，52歲，上腹部隱痛不適2月
2月前開始出現(xiàn)上腹部隱痛不適，進食后明顯，伴飽脹感，食欲逐漸下降，無明顯惡心、嘔吐及嘔血，當?shù)蒯t(yī)院按“胃炎”進行治療，稍好轉。近半月自覺乏力，體重較2月前下降3公斤。近日大便色黑。來我院就診，查2次大便潛血(+)，查血Hb96g/L, 為進一步診治收入院。
既往：吸煙20年，10支/天，其兄死于“消化道腫瘤”。
查體：一般狀況尚可，淺表淋巴結未及腫大，皮膚無黃染，結膜甲床蒼白，心肺未見異常，腹平坦，未見胃腸型及蠕動波，腹軟，肝脾未及，腹部未及包塊，劍突下區(qū)域深壓痛，無肌緊張，移動性濁音(-)，腸鳴音正常，直腸指檢未及異常。
輔助檢查：上消化道造影示：胃竇小彎側似見約2cm大小龕影，位于胃輪廓內，周圍粘膜僵硬粗糙，腹部B超檢查未見肝異常，胃腸部分檢查不滿意。
［分析］
一、診斷及診斷依據(jù)(8分)
　(一)診斷 胃癌
　(二)診斷依據(jù)
　　1.腹痛、食欲下降、乏力、消瘦
　　2.結膜蒼白、劍突下深壓痛
　　3.上消化道造影所見
　　4.便潛血2次(+)
二、鑒別診斷(5分)
　　1.胃潰瘍
　　2.胃炎
三、進一步檢查(4分)
　　1.胃鏡檢查，加活體組織病理
　　2.CT：了解肝、腹腔淋巴結情況
　　3. 胸片
四、治療原則(3分)
　　1.開腹探查，胃癌根治術
　　2.輔助化療

梗阻性黃疸：胰頭或壺腹周圍癌

［病例摘要］
　　男性，53歲，無痛性、進行性皮膚黃染伴皮膚瘙癢半月入院
半月前，患者自覺全身皮膚瘙癢，數(shù)日后，偶然發(fā)現(xiàn)皮膚發(fā)黃，伴尿色深，但無明顯納差、腹痛及發(fā)熱等表現(xiàn)，因既往有膽石癥病史，故自行服用消炎利膽片及頭孢拉啶膠囊，黃疸未見消退，并有加重趨勢，遂來院就診傳染科，門診檢查：ALT 145IU/L, AST 105IU/L, ALP 355IU/L, GGT 585IU/L, Tbil 80μmol/L, Dbil 68μmol/L， Glu 7.80　mmol/L,B超提示肝內膽管擴張，膽囊13×8×6cm3, 肝外膽道受氣體影響顯示不清，發(fā)病以來體重下降3kg。否認既往肝炎、結核、胰腺病史，否認藥物過敏史
查體：T36.8℃,P70次/分，Bp110/79mmHg，發(fā)育良好，營養(yǎng)中等，全身皮膚黃染，有搔痕，無出血點及皮疹，淺表淋巴結不大，鞏膜黃染，頸軟，無抵抗，甲狀腺不大，心界大小正常，心律齊，未聞雜音，雙肺清，未聞及干濕性羅音，腹平軟，全腹未及壓痛及肌緊張，肝脾未及，右上腹可觸及雞蛋大小腫物，壓之不適，腸鳴音3-5次/分。
輔助檢查：Hb102g/L, WBC10.5×109/L, 中性73%，淋巴24%，單核3%，尿膽紅素(+)，尿膽原(+)，便Rt(-),HbsAg(-), 肝功能、B超檢查已如上述。。
［分析］
一、診斷及診斷依據(jù)(8分)
　(一)診斷 梗阻性黃疸：胰頭或壺腹周圍癌可能性大
　(二)診斷依據(jù)
　　1.無痛性進行性黃疸，伴體重下降
　　2.尿膽紅素陽性，DbiL及GGT 均增高
　　3.右上腹可捫及腫大之膽囊，B超示肝內膽道擴張
二、鑒別診斷(5分)
　　1.內科黃疸病因，瘀膽性肝炎、病毒性肝炎
　　2.膽道結石梗阻：一般有疼痛及炎癥表現(xiàn)
　　3.少見情況：十二指腸壺腹周圍炎癥，結核，淋巴結腫大等
三、進一步檢查(4分)
　　1.CT，重復B超檢查：膽道及胰頭部情況
　　2.十二指腸鏡，有條件時作：ERCP
　　3.PTC(經(jīng)皮經(jīng)肝膽道造影)
四、治療原則(3分)
　　1.手術減黃
　　2.手術切除腫瘤右輸尿管結石

［病例摘要］
　　男性，55歲，右側腰痛伴血尿3個月
3個月前，右側腰部脹痛，持續(xù)性，活動后出現(xiàn)血尿并伴輕度尿急、尿頻、尿痛。去醫(yī)院就診，反復化驗尿中有較多紅細胞、白細胞，給予抗炎治療。1月前B超發(fā)現(xiàn)右腎積水，來我院就診，腹平片未見異常。靜脈尿路造影(IVP)右腎中度積水，各腎盞成囊狀擴張，輸尿管顯影，左腎正常。發(fā)病以來，食欲及大便正常。近2年來有時雙足趾紅腫痛，疑有“痛風”，未作進一步檢查。否認肝炎，結核等病史。吸煙30余年，1包/日
查體：發(fā)育正常，營養(yǎng)良好，皮膚鞏膜無黃染，淺表淋巴結不大，心肺無異常。腹平軟，肝脾、雙腎未及，右腎區(qū)壓痛(+)，叩痛(+)。右輸尿管走行區(qū)平臍水平，有深壓痛。
化驗：血常規(guī)正常，尿pH5.0，尿蛋白（+），RBC30-50/高倍,WBC2-4/高倍，血肌肝141umol/L,尿素8.76mmol/L, 尿酸596mmol/L(正常90-360mmol/L),肝功能正常，電解質無異常。24hr尿酸定量1260mg（正常<750）。B超：右腎盂擴張，皮質厚度變薄，未見結石影,右輸尿管上段擴張,內徑1.2-1.5cm。左腎未見明顯異常。膀胱鏡檢查正常。右逆行造影,插管至第5腰椎水平受阻，注入造影劑在受阻水平有一2.6cm×1.5cm大小充盈缺損,上段輸尿管顯著擴張。

［分析］
一、診斷及診斷依據(jù)(8分)
　(一)診斷
　　1.右輸尿管結石(尿酸結石)
　　2.右腎積水，腎功能輕度受損
　(二)診斷依據(jù)
　　1.右側腰痛,活動后血尿,既往疑有“痛風”病史
　　2. 右腎區(qū)壓、叩痛,右輸尿管走行區(qū)有深壓痛
　　3. B超及IVP所見：右腎積水，右輸尿管充盈缺損，上段輸尿管擴張
　　4.血尿酸及尿尿酸均增高，尿pH5.0。
二、鑒別診斷(5 分)
　　1.輸尿管腫瘤
　　2.闌尾炎
　　3.尿路感染
三、進一步檢查(4 分)
　　1.CT檢查
　　2.輸尿管鏡檢查
四、治療原則(3分)

　　1.碎石治療或輸尿管切開取石
　　2.術后積極采取預防結石復發(fā)的措施
 
急性前壁心肌梗死
 
［病例摘要］
　　男性，55歲，胸骨后壓榨性痛，伴惡心、嘔吐2小時
患者于2小時前搬重物時突然感到胸骨后疼痛，壓榨性，有瀕死感，休息與口含硝酸甘油均不能緩解，伴大汗、惡心，嘔吐過兩次，為胃內容物，二便正常。既往無高血壓和心絞痛病史，無藥物過敏史，吸煙20余年，每天1包
查體：T36.8℃, P100次/分，R20次/分，BP100/60mmHg，急性痛苦病容，平臥位，無皮疹和紫紺，淺表淋巴結未觸及，鞏膜不黃，頸軟，頸靜脈無怒張，心界不大，心率100次/分，有期前收縮5-6次/分，心尖部有S4，肺清無羅音，腹平軟，肝脾未觸及，下肢不腫。
心電圖示：STV1-5升高，QRSV1-5呈Qr型，T波倒置和室性早搏。
［分析］
一、診斷及診斷依據(jù)(8分)
(一)診斷
　　冠心病
　　急性前壁心肌梗死
　　室性期前收縮
　　心界不大
　　心功能Ⅰ級
(二)診斷依據(jù)
　　1.典型心絞痛而持續(xù)2小時不緩解，休息與口含硝酸甘油均無效，有吸煙史(危險因素)
　　2.心電圖示急性前壁心肌梗死，室性期前收縮
　　3.查體心叩不大，有期前收縮，心尖部有S4
二、鑒別診斷(5分)
　　1.夾層動脈瘤
　　2.心絞痛
　　3.急性心包炎
三、進一步檢查(4分)
　　1.繼續(xù)心電圖檢查，觀察其動態(tài)變化
　　2.化驗心肌酶譜
　　3.凝血功能檢查，以備溶栓抗凝治療
　　4.化驗血脂、血糖、腎功
　　5.恢復期作運動核素心肌顯像、心血池、Holter、超聲心動圖檢查，找出高危因素，作冠狀動脈造影與介入性治療
四、治療原則(3分)
　　1.絕對臥床休息3-5天，持續(xù)心電監(jiān)護，低脂半流食，保持大便通暢
　　2.溶栓治療：發(fā)病6小時內，無出凝血障礙及溶栓禁忌證，可用尿激酶、鏈激酶或t-PA溶栓治療；抗凝治療：溶栓后用肝素靜滴，口服阿期匹林
　　3.吸氧，解除疼痛：哌替啶或嗎啡，靜滴硝酸甘油；消除心律失常：利多卡因
　　4.有條件和必要時行介入治療

急性心肌梗塞
 
［病例摘要］
　　男性，55歲，胸骨后壓榨性痛，伴惡心、嘔吐2小時
患者于2小時前搬重物時突然感到胸骨后疼痛，壓榨性，有瀕死感，休息與口含硝酸甘油均不能緩解，伴大汗、惡心，嘔吐過兩次，為胃內容物，二便正常。既往無高血壓和心絞
痛病史，無藥物過敏史，吸煙20余年，每天1包
查體：T36.8℃, P100次/分，R20次/分，BP100/60mmHg，急性痛苦病容，平臥位，無皮疹和紫紺，淺表淋巴結未觸及，鞏膜不黃，頸軟，頸靜脈無怒張，心界不大，心率100次/分，有期前收縮5-6次/分，心尖部有S4，肺清無羅音，腹平軟，肝脾未觸及，下肢不腫。
心電圖示：STV1-5升高，QRSV1-5呈Qr型，T波倒置和室性早搏。
［分析］
一、診斷及診斷依據(jù)(8分)
　(一)診斷： 冠心病
　　　　　　急性前壁心肌梗死
　　　　　　室性期前收縮
　　　　　　心功能Ⅰ級
　(二)診斷依據(jù)：
　　1. 典型心絞痛而持續(xù)2小時不緩解，休息與口含硝酸甘油均無效，有吸煙史(危險因素)
　　2. 心電圖示急性前壁心肌梗死，室性期前收縮
　　3. 查體心叩不大，有期前收縮，心尖部有S4
二、鑒別診斷(5分)
　　1. 夾層動脈瘤
　　2. 心絞痛
　　3. 急性心包炎
三、進一步檢查(4分)
　　1. 繼續(xù)心電圖檢查，觀察其動態(tài)變化
　　2. 化驗心肌酶譜
　　3. 凝血功能檢查，以備溶栓抗凝治療
　　4. 化驗血脂、血糖、腎功
　　5. 恢復期作運動核素心肌顯像、心血池、Holter、超聲心動圖檢查，找出高危因素，作冠狀動脈造影與介入性治療
四、治療原則(3分)
　　1. 絕對臥床休息3-5天，持續(xù)心電監(jiān)護，低脂半流食，保持大便通暢
　　2. 溶栓治療：發(fā)病6小時內，無出凝血障礙及溶栓禁忌證，可用尿激酶、鏈激酶或t-PA溶栓治療；抗凝治療：溶栓后用 肝素靜滴，口服阿期匹林
　　3. 吸氧，解除疼痛：哌替啶或嗎啡，靜滴硝酸甘油；消除心律失常：利多卡因
　　4.有條件和必要時行介入治療

缺鐵性貧血　消化道腫瘤

［病例摘要］
　　男性，56歲，心慌、乏力兩個月
兩個月前開始逐漸心慌、乏力，上樓吃力，家人發(fā)現(xiàn)面色不如以前紅潤，病后進食正常，但有時上腹不適。不挑食，大便不黑，小便正常，睡眠可，略見消瘦，既往無胃病史。
查體：T36.5℃，P96次/分，R18次/分，Bp130/70mmHg，貧血貌，皮膚無出血點和皮疹，淺表淋巴結不大，鞏膜無黃染，心界不大，心率96次/分，律齊，心尖部Ⅱ/6級收縮期吹風樣雜音，肺無異常，腹平軟，無壓痛，肝脾未及，下肢不腫。
化驗：Hb75g/L，RBC3.08×1012/L,MCV76fl， MCH24pg，MCHC26%，網(wǎng)織紅細胞1.2%， WBC8.0×109/L,分類中性分葉69%，嗜酸3%，淋巴25%，單核3%，plt：136×109/L,大便隱血(+)，尿常規(guī)(-)，血清鐵蛋白6μg/L,血清鐵50μg/dl，總鐵結合力450μg/dl。
［分析］
一、診斷及診斷依據(jù)(8分)
　(一)診斷
　　1.缺鐵性貧血
　　2.消化道腫瘤可能大
(二)診斷依據(jù)
　　1.貧血癥狀：心慌、乏力；小細胞低色素性貧血；大便隱血(+)；有關鐵的化驗支持診斷
　　2.病因考慮消化道腫瘤：依據(jù)：中年以上男性，有時胃部不適，但無胃病史；逐漸發(fā)生貧血，體重略有減輕
二、鑒別診斷(5分)
　　1.消化性潰瘍或其他胃病
　　2.慢性病性貧血
　　3.海洋性貧血
　　4.鐵粒幼細胞性貧血
三、進一步檢查(4分)
　　1.骨髓檢查和鐵染色
　　2.胃鏡及全消化道造影、鋇灌腸或纖維腸鏡
　　3.血清癌胚抗原CEA)
　　4.腹部B超或CT
四、治療原則(3分)
　　1.去除病因，若為消化道腫瘤應盡快手術
　　2.補充鐵劑
　　3.若手術前貧血仍重，可輸濃縮紅細胞
 
缺鐵性貧血　消化道腫瘤

［病例摘要］
　　男性，56歲，心慌、乏力兩個月
兩個月前開始逐漸心慌、乏力，上樓吃力，家人發(fā)現(xiàn)面色不如以前紅潤，病后進食正常，但有時上腹不適。不挑食，大便不黑，小便正常，睡眠可，略見消瘦，既往無胃病史。
查體：T36.5℃，P96次/分，R18次/分，Bp130/70mmHg，貧血貌，皮膚無出血點和皮疹，淺表淋巴結不大，鞏膜無黃染，心界不大，心率96次/分，律齊，心尖部Ⅱ/6級收縮期吹風樣雜音，肺無異常，腹平軟，無壓痛，肝脾未及，下肢不腫。
化驗：Hb75g/L，RBC3.08×1012/L,MCV76fl， MCH24pg，MCHC26%，網(wǎng)織紅細胞1.2%， WBC8.0×109/L,分類中性分葉69%，嗜酸3%，淋巴25%，單核3%，plt：136×109/L,大便隱血(+)，尿常規(guī)(-)，血清鐵蛋白6μg/L,血清鐵50μg/dl，總鐵結合力450μg/dl。
［分析］
一、診斷及診斷依據(jù)(8分)
　(一)診斷
　　1.缺鐵性貧血
　　2.消化道腫瘤可能大
(二)診斷依據(jù)
　　1.貧血癥狀：心慌、乏力；小細胞低色素性貧血；大便隱血(+)；有關鐵的化驗支持診斷
　　2.病因考慮消化道腫瘤：依據(jù)：中年以上男性，有時胃部不適，但無胃病史；逐漸發(fā)生貧血，體重略有減輕
二、鑒別診斷(5分)
　　1.消化性潰瘍或其他胃病
　　2.慢性病性貧血
　　3.海洋性貧血
　　4.鐵粒幼細胞性貧血
三、進一步檢查(4分)
　　1.骨髓檢查和鐵染色
　　2.胃鏡及全消化道造影、鋇灌腸或纖維腸鏡
　　3.血清癌胚抗原CEA)
　　4.腹部B超或CT
四、治療原則(3分)
　　1.去除病因，若為消化道腫瘤應盡快手術
　　2.補充鐵劑
　　3.若手術前貧血仍重，可輸濃縮紅細胞

肺結核

［病例摘要］
 　　女性，59歲，間斷咳嗽、咳痰5年，加重伴咯血2個月。
患者5年前受涼后低熱、咳嗽、咳白色粘痰，給予抗生素及祛痰治療，1個月后癥狀不見好轉，體重逐漸下降，后拍胸片診為“浸潤型肺結核”，肌注鏈霉素1個月，口服利福平、雷米封3個月，癥狀逐漸減輕，遂自行停藥，此后一直咳嗽，少量白痰，未再復查胸片。2
個月前勞累后咳嗽加重，少量咯血伴低熱、盜汗、胸悶、乏力又來診。病后進食少，二便正
常，睡眠稍差。既往6年前查出血糖高，間斷用過降糖藥，無藥物過敏史。
查體：T37.4℃, P94次/分，R22次/分，BP130/80mmHg，一般稍弱，無皮診，淺表淋巴結未觸及，鞏膜不黃，氣管居中，兩上肺呼吸音稍減低，并聞及少量濕羅音，心叩不大，心率94次/分，律齊，無雜音，腹部平軟，肝脾未觸及，下肢不腫。
化驗：血Hb 110g/L, WBC 4.5?109/L, N 53%, L47%, plt 210?109/L, ESR 35mm/h，空腹血糖9.6mmol/L，尿蛋白（－），尿糖（++）
［分析］
一、診斷及診斷依據(jù)(8分)
(一)診斷　1.肺結核（浸潤型？慢性纖維空洞型？）
  　　　　2.糖尿病2型
(二)診斷依據(jù)
　　1.5年結核病史，治療不徹底，近2個月來加重伴咯血，血沉快
　　2.查體，有低熱，兩肺上部有異常體征
　　3.有糖尿病史，現(xiàn)在空腹血糖明顯高于正常，尿糖（++）
二、鑒別診斷(5分)
　　1.支氣管擴張
　　2.肺膿腫
　　3.肺癌
三、進一步檢查(4分)
　　1.X線胸片
　　2.痰找結核菌，必要時經(jīng)纖維支氣管鏡取分泌物找結核菌，支氣管內膜活檢，血清結核抗體檢測
　　3.檢查胰島功能：胰島素釋放試驗，餐后2小時血糖，糖化血紅蛋白測定
四、治療原則(3分)
　　1.正規(guī)抗結核治療，堅持規(guī)則、適量、足療程治療，聯(lián)合用藥，注意肝功能
　　2.積極治療糖尿�。鹤詈眉佑靡葝u素

不穩(wěn)定性心絞痛(初發(fā)勞力型)　高血壓病3級
 
［病例摘要］
　　男性，60歲，心前區(qū)痛一周，加重二天
一周前開始在騎車上坡時感心前區(qū)痛，并向左肩放射，經(jīng)休息可緩解，二天來走路快時亦有類似情況發(fā)作，每次持續(xù)3-5分鐘，含硝酸甘油迅速緩解，為診治來診，發(fā)病以來進食好，二便正常，睡眠可，體重無明顯變化。既往有高血壓病史5年，血壓150-180/90-100mmHg，無冠心病史，無藥物過敏史，吸煙十幾年，1包/天，其父有高血壓病史。
查體：T36.5℃，P84次/分，R18次/分，Bp180/100mmHg，一般情況好，無皮疹，淺表淋巴結未觸及，鞏膜不黃，心界不大，心率84次/分，律齊，無雜音，肺叩清，無羅音，腹平軟，肝脾未觸及，下肢不腫。
［分析］
一、診斷及診斷依據(jù)(8分)
　(一)診斷
　　1.冠心�。翰环�(wěn)定性心絞痛(初發(fā)勞力型)
　　　　　　　心界不大 竇性心律 心功能Ⅰ級
　　2.高血壓�、笃�(3級，極高危險組）
　(二)診斷依據(jù)
　　1.冠心�。旱湫托慕g痛發(fā)作，既往無心絞痛史，在一個月內新出現(xiàn)的由體力活動所誘發(fā)的心絞痛，休息和用藥后能緩解 查體：心界不大，心律齊，無心力衰竭表現(xiàn)
　　2.高血壓病Ⅲ期(3級，極高危險組）血壓達到3級，高血壓標準(收縮壓≥180　mmHg)而未發(fā)現(xiàn)其他引起高血壓的原因，有心絞痛
二、鑒別診斷(5分)
　　1.急性心肌梗死
　　2.反流性食管炎
　　3.心肌炎、心包炎
　　4.夾層動脈瘤
三、進一步檢查(4分)
　　1.心絞痛時描記心電圖或作Holter
　　2.病情穩(wěn)定后，病程大于1個月可作核素運動心肌顯像
　　3.化驗血脂、血糖、腎功能、心肌酶譜
　　4.眼底檢查，超聲心動圖，必要時冠狀動脈造影
四、治療原則(3分)
　　1.休息，心電監(jiān)護
　　2.藥物治療：硝酸甘油、消心痛、抗血小板聚集藥
　3.疼痛仍犯時行抗凝治療，必要時PTCA治療

急性重癥胰腺炎

［病例摘要］
　　女性，60歲，上腹痛2天
2 天前進食后1小時上腹正中隱痛，逐漸加重，呈持續(xù)性，向腰背部放射，仰臥、咳嗽或活動時加重，伴低熱、惡心、頻繁嘔吐，吐出食物、胃液和膽汁，吐后腹痛無減輕，多次使用止痛藥無效。發(fā)病以來無咳嗽、胸痛、腹瀉及排尿異常。既往有膽石癥多年，但無慢性上腹痛史，無反酸、黑便史，無明確的心、肺、肝、腎病史，個人史、家族史無特殊記載。
查體：T39℃，P104次/分，R19次/分，Bp130/80mmHg，急性病容，側臥卷曲位，皮膚干燥，無出血點，淺表淋巴結未觸及，鞏膜無黃染，心肺無異常，腹平坦，上腹部輕度肌緊張，壓痛明顯，可疑反跳痛，未觸及腫塊，Murphy征蔭性，肝腎區(qū)無明顯叩痛，移動性濁音可疑陽性，腸鳴音稍弱，雙下肢不腫。
化驗：血Hb120g/L, WBC22×109/L, N86%, L14%, plt110×109/L。尿蛋白(±)，RBC2-3/高倍,尿淀粉酶32U(Winslow法),腹平片未見膈下游離氣體和液平，腸管稍擴張，血清BUN7.ommol/L。
［分析］
一、診斷及診斷依據(jù)(8分)
　(一)診斷 急性重癥胰腺炎
　(二)診斷依據(jù)
　　1.急性持續(xù)性上腹痛，向腰背部放射，伴惡心、嘔吐，吐后腹痛不減
　　2.查體有上腹部肌緊張，壓痛，可疑反跳痛和腹水征及麻痹性腸梗阻征象
　　3.化驗血WBC數(shù)和中性比例增高、腹平片結果不支持腸穿孔和明顯腸梗阻
　　4.既往有膽結石史
二、鑒別診斷(5分)
　　1.潰瘍病急性穿孔
　　2.急性腸梗阻
　　3.急性胃炎
　　4.慢性膽囊炎急性發(fā)作
三、進一步檢查(4分)
　　1.腹部B超和CT掃描
　　2.若有腹水，則應穿刺化驗及腹水淀粉酶活性測定
　　3.血清淀粉酶活性、血糖、血Ca2+、K+、Na+、Cl-
　　4.血氣分析、血清正鐵白蛋白
　　5.肝腎功能
四、治療原則(3分)
　　1.減少胰腺外分泌：禁食和胃腸減壓；抑制胰腺分泌藥物如生長抑素
　　2.對抗胰酶活性藥物(抑肽酶、加貝酯)
　　3.抗生素
　　4.支持療法：輸液、營養(yǎng)支持、鎮(zhèn)痛
　　5.必要時手術治療

梗阻性黃疸待查：膽道腫瘤

［病例摘要］
　　女性，61歲，全身皮膚黃染，大便顏色變淺近一個月入院。
1月前無明顯誘因，出現(xiàn)明顯黃疸，皮膚瘙癢，伴有輕度腹痛，無明顯發(fā)熱，經(jīng)對癥治療后即緩解，反復發(fā)作時尿色深黃，大便顏色變淺，體重、食欲、睡眠無明顯變化。6年前曾因膽囊結石行膽囊切除術，術后恢復順利。
查體：發(fā)育營養(yǎng)正常，鞏膜、皮膚明顯黃染，淺表淋巴結無腫大，心肺正常，上腹部可見手術瘢痕，腹平坦，未見腸型蠕動波，劍突下輕壓痛，無反跳痛或肌緊張，肝脾未及，未捫及包塊，Murphy征(-)，無移動性濁音，腸鳴正常。
本院B超：肝內膽管擴張，直徑0.4-0.6cm，肝總管直徑0.8cm，膽總管內未見結石。實驗室檢查：WBC11.4×109/L, HGB134g/L,中性粒細胞78%，尿膽紅素6mg/dl.GGT 252IU/L, TBIL 233μmol/L, BDIL 141.2μmol/L。
［分析］
一、診斷及診斷依據(jù)(8分)
　(一)診斷 梗阻性黃疸待查：膽道腫瘤
　　　　　 膽道結石待除外
　(二)診斷依據(jù)
　　1.黃疸伴有大便顏色變淺
　　2.血清直接膽紅素(DBIL)升高，尿膽紅素陽性
　　3.B 超示肝內膽管擴張
　　4.膽囊結石手術史，黃疸伴有輕度腹痛
二、鑒別診斷(5分)
　　1. 內科黃疸病因，瘀膽性肝炎、病毒性肝炎
　　2. 膽道炎癥或結石
　　3．肝胰腫瘤
三、進一步檢查(4分)
　　1.影像學檢查：CT或MRI
　　2.必要時以PTC (經(jīng)皮經(jīng)肝膽道造影)協(xié)助
四、治療原則(3分)
　　1.手術探查 切除腫瘤或引流
　　2.體外引流：經(jīng)皮經(jīng)肝膽道引流
備注：此題較難：手術病理證實為肝門膽管癌
 
高血壓性心臟病
 
［病例摘要］
　　男性，61歲，漸進性活動后呼吸困難五年，明顯加重伴下肢浮腫一個月
五年前，因登山時突感心悸、氣短、胸悶，休息約1小時稍有緩解。以后自覺體力日漸下降，稍微活動即感氣短、胸悶，夜間時有憋醒，無心前區(qū)痛。曾在當?shù)卦\斷為“心律不整”，服藥療效不好。一個月前感冒后咳嗽，咳白色粘痰，氣短明顯，不能平臥，尿少，顏面及兩下肢浮腫，腹脹加重而來院。既往二十余年前發(fā)現(xiàn)高血壓(170/100mmHg)未經(jīng)任何治療，八年前有陣發(fā)心悸、氣短發(fā)作；無結核、肝炎病史，無長期咳嗽、咳痰史，吸煙40年，不飲酒。
查體：T37.1℃, P72次/分，R20次/分，Bp 160/96mmHg，神清合作，半臥位，口唇輕度發(fā)紺，鞏膜無黃染，頸靜脈充盈，氣管居中，甲狀腺不大；兩肺叩清，左肺可聞及細濕羅音，心界兩側擴大，心律不整，心率92次/分，心前區(qū)可聞Ⅲ/6級收縮期吹風樣雜音；腹軟，肝肋下2.5cm，有壓痛，肝頸靜脈反流征(+)，脾未及，移動濁音(-)，腸鳴音減弱；雙下肢明顯可凹性水腫。
化驗：血常規(guī)Hb129g/L, WBC6.7×109/L, 尿蛋白(＋＋)，比重1.016，鏡檢(-)，BUN：7.0mmol/L, Cr：113umol/L, 肝功能ALT 56u/L, TBIL：19.6umol/L。
［分析］
一、診斷及診斷依據(jù)(8分)
　(一)診斷
　　1.高血壓性心臟病：心臟擴大，心房纖顫，心功能IV級
　　2.高血壓�、笃�(2級，極高危險組)
　　3.肺部感染
　(二)診斷依據(jù)
　　1.高血壓性性心臟病： 高血壓病史長，未治療；左心功能不全(夜間憋醒，不能
平臥）；右心功能不全(頸靜脈充盈，肝大和肝頸靜脈反流征陽性，雙下肢水腫）；心臟向兩側擴大，心律不整，心率>脈率
　　2.高血壓病Ⅲ期(2級，極高危險組) 二十余年血壓高(170/100mmHg); 現(xiàn)在Bp160/100mmHg；心功能IV級

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