醫(yī)師實踐技能考試:神經系統(tǒng)檢查

　�。ㄎ澹┸涬�、咽喉的運動和感覺：

　　[解剖生理]

　　此外，舌咽神經也傳導舌后1/3部份的味覺；迷走神經則傳導胸腹腔的內臟感覺，其纖維分別源自上神經節(jié)和結神經節(jié)，傳入腦干的孤束核。

　　[檢查方法]

　　1．腭咽喉運動：了解并觀察有無吞咽困難，飲水嗆咳或反流，發(fā)音嘶啞或鼻音，觀察懸雍垂是否居中，軟腭有無下垂。囑病人發(fā)“啊”聲，觀察軟腭能否上舉，兩側是否等高。聲帶運動可用間接喉鏡觀察。

　　2．咽壁反射：觀察和比較用壓舌板輕觸左右咽后壁引起的惡心、作哎反應情況，并了解感覺的靈敏程度。

　　[臨床意義]

　　1．真性延髓（球）麻痹：指疑核和舌咽、迷走神經受損時出現(xiàn)的一側或雙側軟腭麻痹、咽反射減弱或消失、飲水嗆咳、吞咽困難和發(fā)音嘶啞的征象。相當于肢體的下運動神經元性癱瘓。

　　2．假性延髓麻痹：指支配疑核的雙側皮質腦干束受損后出現(xiàn)的腭咽喉諸肌麻痹現(xiàn)象，但咽反射存在，可伴雙側錐體束征等。相當于肢體的上運動神經元性癱瘓。

　　均參見定位診斷一章。

　�。�六）舌肌運動

　　[解剖生理]

　　[檢查方法]

　　囑張口，觀察舌在口腔中位置：再囑伸舌，看是否偏斜及舌肌有無萎縮或肌纖顫。

　　[臨床意義]

　　1．中樞性舌瘓：舌下神經核僅受對側皮質腦干束支配。故一側中央前回或皮質腦干束損害時，引起對側舌肌癱瘓，伸舌偏向病變對側。

　　2．周圍性舌癱：指舌下神經核或舌下神經病變，除引起同側舌肌癱瘓（伸舌偏向病變側）外，尚有該側舌肌萎縮和舌肌纖顫。

　　三、運動系統(tǒng)

　　[解剖生理]運動系統(tǒng)主要由以下結構組成：

　　1．周圍（下）運動神經元：由脊髓前角細胞和腦干顱神經運動核以及兩者的運動纖維組成，是各種脊髓節(jié)段性反射弧的似出通路，參與所支配肌肉的營養(yǎng)功能，并參與肌張力形成。

　　2．中樞（上）運動神經元：即錐體束。起自皮層中央前回和旁中央小葉運動細胞，發(fā)出纖維經內囊、大腦腳下行，分為兩支：

　　(1) 皮質腦干束：來自中央前回上1/3部份，纖維到達兩側顱神經運動核，但面神經核下部、副神經核中支配斜方肌部分及舌下神經核只受對側支配。

　　(2) 皮質脊髓束：來自中央前回上2/3部分和旁中央小葉，到達延髓下端腹側時，大部分交叉到對側（錐體交叉），終止于脊髓前角細胞；小部分下降到脊髓不同平面時再陸續(xù)交叉到對側前角細胞。

　　上運動神經元支配下運動神經元，使肌肉收縮成為受意識支配的、有目的的自主運動，并抑制和調節(jié)下運動神經元的過度活動。

　　3．錐體外系統(tǒng)：包括底節(jié)、黑質、紅核、丘腦底核等結構，經過網(wǎng)狀結構及頂蓋的神經通路，支配下運動神經元。系原始運動中樞，受皮層的抑制調節(jié)，并參與肌張力的形成。

　　4．小腦系統(tǒng)：通過三對小腦腳（繩狀體、橋臂、結合臂）與大腦、底節(jié)、腦干、脊髓等聯(lián)系。支配下運動神經元主要通過紅核及網(wǎng)狀結構的下行通路，以維持軀體的平衡和自主運動的準確、協(xié)調和流利，稱為共濟運動。

　　[檢查方法及臨床意義]

　　1．肌力：先觀察自主活動時肢體動度，再用作對抗動作的方式測試上、下肢伸肌和屈肌的肌力，雙手的握力和分指力等。須排除因疼痛、關節(jié)強直或肌張力過高所致的活動受限。

　　輕微肌力減退檢查方法：①雙手同時迅速握緊檢查手指�；紓任帐州^慢，力量稍輕。②雙手指盡力分開后手掌相對，觀察兩側指間隙大小。患側分開較小。③兩臂前伸，患臂逐漸下垂（Barre試驗）。④仰臥、伸直下肢時，可見患側足外旋；或雙腿屈曲，使膝、髖關節(jié)均呈直角，可見患側小腿逐漸下垂（Magazini試驗）。

　　肌力按六級分法記錄，肌力的減退或喪失，稱為癱瘓�！�0級”一完全癱瘓�！�1級”至“4級”，為不全性癱瘓或輕癱：“1級”一有肌肉收縮而無肢體運動；“2級”一肢體能在床面移動而不能抬起：“3級”一肢體可抬離床面：“4級”一能抵抗部份外界阻力；“5級”一正常肌力。

　　癱瘓就其性質而言，可分為：

　　(1) 下運動神經元性（周圍性）癱瘓：見于脊髓前角細胞、前根以及運動神經病變。表現(xiàn)為肌力減退或完全不能活動，肌張力減低，深反射消失，肌肉萎縮，可有肌纖維或肌束震顫。

　　(2) 上運動神經元性（中樞性）癱瘓：見于中央前回或皮質脊髂束損害。也出現(xiàn)肢體肌力減退或完全不能活動，但由于其對下運動神經元的抑制被解除，故出現(xiàn)肌張力痙攣性增高（上肢屈肌下肢伸肌張力增高），深反射亢進，常有髕、踝陣攣，病理反射陽性，但淺反射減弱或消失。除廢用性萎縮外，肌肉無局限性萎縮，亦無肌震顫。但在嚴重病變的急性期可出現(xiàn)為肌張力降低，深反射消失。

　　2．肌容積：觀察、觸摸肢體、軀干乃至顏面的肌肉有無萎縮及其分布情況，兩側對比。必要時用尺測理骨性標志如髕、踝、腕骨上下一定距離處兩側肢體對等位置上的周徑。

　　肌萎縮見于下運動神經元性癱瘓，亦可見于各種肌病，如肌營養(yǎng)不良癥等。后者稱肌源性肌萎縮。廢用性肌萎縮見于上運動神經元性癱瘓，關節(jié)固定等。

　　肌病時還須注意腓腸肌等處有無假性肥大。

　　3．肌張力：指肌肉的緊張度。除觸摸肌肉測試其硬度外，并測試完全放松的肢體被動活動時的阻力大小。兩側對比。

　　(1) 肌張力減低：見于①“牽張反射弧”中斷時，如下運動神經元性癱瘓和后根、后索病變等。②上運動神經元性癱瘓的休克期。③小腦病變。④某些錐體外系病變，如舞蹈癥等。

　　(2) 肌張力增高：①痙攣性肌張力增高：見于錐體束病變，系牽張反射被釋放而增強所致。上肢屈肌張力增高，呈“折刀狀”，下肢伸肌張力增高。②強直性肌張力增高：見于錐體外系病變，如震顫麻痹等。伸、屈肌張力均增高，呈“鉛管樣”或“齒輪狀”。

　　此外，腦干前庭核水平以下病變還可見去大腦強直—四肢呈現(xiàn)強直性伸直。皮質廣泛病變可見去皮制強直，表現(xiàn)為上肢屈曲內收，日新月異臂緊貼胸前，下肢強直性伸直。

　　4．共濟運動：平衡與共濟運動除與小腦有關外，尚有深感覺參與，故檢查時應睜、閉眼各作一次。肌力減退或肌張力異常時，此項檢查意義不大。

　　共濟運動檢查通常沿用以下方法：①指鼻試驗：囑用食指尖來回觸碰自己的鼻尖及檢查者手指，先慢后快；②跟膝脛試驗：仰臥，抬起一側下肢，然后將足跟放在對側膝蓋上，再使足跟沿脛骨前緣向下移動。此外，也可觀察患者作各種精細動作如穿衣、扣扣、寫字時表現(xiàn)。

　　平衡檢查常用Romberg試驗：并足站立，兩臂前伸，觀察有無晃動和站立不穩(wěn)。

　　(1) 小腦性共濟失調：睜閉眼均有共濟失調表現(xiàn)，肌張力減低。小腦半球病變以肢體共濟失調為主，小腦蚓部病變以軀干共濟失調即平衡障礙為主。

　　(2) 感覺性共濟失調：深感覺缺失所致，故睜眼視力代償后，共濟失調不明顯。多累及下肢，出現(xiàn)肌張力減低，腱反射消失，震顫覺和關節(jié)位置覺喪失，行走時有如踩棉花感，為此，行走時舉足過高，踏地過重，呈現(xiàn)“跨閾步態(tài)”。黑暗中癥狀更加明顯。見于后索及嚴重的周圍神經病變。

　　5．不自主運動：不自主發(fā)生的無目的異常運動。注意觀察其形式、部位，速度、幅度、頻率、節(jié)律等，并注意與自主運動、休息、睡眠和情緒改變的關系。兩側對比。

　　(1) 震顫：為主動肌與拮抗肌交替收縮的節(jié)律性擺動樣運動，可為生理性呀病理性；后者按與隨意運動的關系，分為：①靜止性震顫：指肢體靜止狀態(tài)下出現(xiàn)的震顫。如震顫麻痹癥，震顫多見于手及手指，典型者呈“搓藥丸”樣。②運動性（意向性）震顫：指肢體運動且指向一定目標時出現(xiàn)的震顫。震顫在肢體快到達目標時開始出現(xiàn)或變得更明顯，多見于小腦病變。

　　(2) 肌纖維震顫和肌束震顫：為局限于肌肉的細小、快速或蠕動樣顫動，不引起關節(jié)的活動。發(fā)生于下運動神經元變性期，肌肉極度萎縮時可消失。

　　(3) 抽搐：分為兩種：①陣攣性抽搐：陣發(fā)性發(fā)作的主動肌群與拮抗肌群的有節(jié)律的交替性收縮�？梢娪陬伱妫ㄈ缑婕〕榇�facial tics）、肢體（如局限性運動性癲癇）或全身（如強直性痙攣性癲癇發(fā)作的痙攣期）。②強直性抽搐：陣發(fā)性發(fā)作的肌肉或肌群持續(xù)性強直收縮�？删窒抻谀骋患∪猓ㄈ珉枘c肌痛性痙攣）、某一肌群（如手足搐搦）或全身（如強直性痙攣性癲癇發(fā)作的強直期）。

　　(4) 舞蹈樣動作：為不規(guī)律的、不對稱的、幅度不等的急促動作。如突發(fā)的肢體伸展、擠眉、眨眼、伸舌、擺頭等。見于錐體外路病變。

上一頁  [1] [2] [3] [4] [5] [6] [7] 下一頁