病案書寫的一般要求及注意點(diǎn)
(一)病案書寫必須采取嚴(yán)肅認(rèn)真的態(tài)度,要準(zhǔn)確,及時和客觀地如實(shí)反映病情.
(二)書寫病情要求一律用藍(lán)墨水鋼筆書寫,字體端正清楚,不可用草書中杜撰怪字書寫,文字勿超格.醫(yī)療文件是法律根據(jù),是診療工作的全面記錄和總結(jié),不得隨意涂改,偽造,撕毀,挖補(bǔ),剪貼.
(三)入院病歷及入院記錄盡可能于次日晨主治醫(yī)師巡診前完成,最遲不得超過患者入院后24小時,如系急依,危重患者,不能按時完成入院記錄時,必須及時詳記病程記錄,入院記錄待病人病情稍穩(wěn)定后及時完成.大批收容病人時,由科主任酌情規(guī)定完成病歷的時間.
(四)入院病歷及入院記錄必須在采集病史及體格檢查后,經(jīng)過綜合分析,加工整理后書寫.
記錄的內(nèi)容與數(shù)字須確實(shí)可靠,內(nèi)容完整,簡明扼要,重點(diǎn)突出,文字簡潔確切,層次分明,通順易懂,標(biāo)點(diǎn)符號正確.避免含糊籠統(tǒng)及主觀臆斷;對陽性發(fā)現(xiàn)應(yīng)詳盡描述,有鑒別診斷價值的陰性材料亦應(yīng)列入.各種癥狀和體征,應(yīng)用醫(yī)學(xué)術(shù)語記錄,不得用醫(yī)學(xué)診斷名詞.對患者自述未確診的疾病名稱應(yīng)附加引號.與本病有關(guān)的疾病或他科未愈的重要傷病,應(yīng)在現(xiàn)病史中描述.所述各類事實(shí),盡可能明確其發(fā)生日期(或年齡)及地點(diǎn),急性病宜詳細(xì)詢問發(fā)病時間及詳細(xì)情況.涉及法律問題時(如車禍,工傷,自殺,他殺等),其記錄應(yīng)注明是病人自述或他人代述等字樣.已愈或長期未復(fù)發(fā)的疾病可列入過去病史內(nèi).在列述診斷時,也應(yīng)將當(dāng)前存在,尚未痊愈的傷病名稱逐一列舉,不得遺漏.
(五)疾病診斷和手術(shù)名稱不得用疾病的癥狀和體征代替.應(yīng)按《國際疾病分類》及手術(shù)名稱分類書寫.所用譯名一律以人民衛(wèi)生出版社的《英漢醫(yī)學(xué)詞匯》為準(zhǔn).個別名詞尚無妥善譯名者,可用拉丁文或原文.
(六)任何記錄均應(yīng)注明年,月,日.急診,搶救等記錄必須注明時間(24小時計時法).各項(xiàng)記錄結(jié)束,均應(yīng)簽署全名.實(shí)習(xí)醫(yī)師或無處方權(quán)的進(jìn)修醫(yī)師書寫的病歷,應(yīng)由住院醫(yī)師以紅墨水修改并簽名,修改病歷應(yīng)在患者入院后48小時內(nèi)完成.所有署名必須字跡清楚,不得潦草.醫(yī)學(xué)全在線www.med126.com
(七)書寫中西醫(yī)結(jié)合病歷時,可在西醫(yī)病歷后增加中醫(yī)"四診"所得資料及中醫(yī)辨證分析,并采用中醫(yī)術(shù)語,于診斷前按脈案書寫的規(guī)格增加辨證施治的記錄.中醫(yī)診斷或辨證分型與西醫(yī)診斷相并列,書寫其它醫(yī)護(hù)記錄也要反映應(yīng)用中藥情況.
(八)度,量,衡單位須用國家統(tǒng)一規(guī)定的公制名稱;簡化字按已公布的《簡化字總表》使用;藥名一律用中文,英文或拉丁文,不得用化學(xué)分子式.
(九)藥物過敏者,應(yīng)在病歷中用紅墨水筆注明過敏藥物名稱.
(十)每張用約須填寫患者姓名,住院號及頁數(shù).入院記錄及病程記錄應(yīng)分別編排頁碼.
