國家執(zhí)業(yè)醫(yī)師考試輔導 消化系統(tǒng)部分(內科+病理)筆記1

3.消化性潰瘍(Peptic Ulcer PU)
注：胃潰瘍（GU）;十二指腸潰瘍（DU）
一、 發(fā)病機制
粘液/碳酸氫鹽屏障，粘膜屏障，粘膜血流量，細胞更新，前列腺素，表皮生長因子等構成胃粘膜的防御和修復機制。消化性潰瘍的發(fā)生是由于對胃十二指腸粘膜有損害作用的侵襲因素與粘膜自身防御-修復因素之間失去平衡的結果。GU,DU的發(fā)病機制上有不同之處，前者是防御，修復因素減弱，后者為侵襲因素增強。
i. Hp感染是Peptic Ulcer的主要病因。
1. Hp憑借毒力因子的作用，在胃型粘膜（胃和有胃化生的是；十二指腸粘膜）定植，誘發(fā)局部炎癥和免疫反應，損害局部粘膜的防御-修復機制

毒力因子作用：a Hp的定植部位在胃粘膜上皮表面和粘液底層；一般胃竇部Hp數量較多胃體和胃底較少，也可棲居于十二指腸胃化生粘膜。Hp菌體呈螺旋形，一端有鞭毛，為其提供動力，可運動穿越粘液層。Hp產生的尿素酶水解尿素成為氨和CO2。氨在Hp周圍形成“氨云”，中和周圍胃酸，從而保護Hp. Hp存在粘附因子，胃上皮存在其特異性受體，故Hp可特異地粘附在胃上皮，使其毒素容易作用于上皮細胞。
b Hp的毒素、有毒性作用的酶及Hp誘導的粘膜炎癥反應均能造成胃十二指腸粘膜屏障損害�？张荻舅�(VacA)蛋白（可使細胞產生空泡）和細胞毒素相關基因(CagA)蛋白（作用不詳）是Hp毒力的主要標志。尿素酶產生的氨對Hp自身有保護，并且對粘膜屏障造成損害。粘液酶降解粘液，促進H+反彌散；Hp脂多糖具有內毒素的特性，可刺激細胞因子的釋放，干擾胃上皮細胞與層粘素的相互作用而使粘膜喪失完整性。其他諸如酯酶和磷脂酶A降解脂質和磷脂，破壞細胞膜完整性；Hp產生的一些低分子蛋白可趨化與激活炎癥細胞釋放多種細胞因子及有毒的氧自由基；Hp的某些組分抗原與胃粘膜某些細胞成分相似，Hp激發(fā)機體產生的抗體，可與宿主胃粘膜細胞成分起交叉反應，導致胃粘膜損傷

2. Hp感染可增加促胃液素和胃酸的分泌，增強了侵襲因素。
原因： a. Hp感染引起的炎癥和組織損傷使胃竇粘膜中D細胞數量減少，影響生長抑素產生，使后者對G細胞釋放促胃液素的抑制作用減弱；醫(yī).學全.在.線 gydjdsj.org.cn
b. Hp尿素酶水解尿素產生的氨使局部粘膜Hp升高，破壞了胃酸對G細胞釋放促胃液素的反饋抑制。
ii. 胃酸-胃蛋白酶 其自身消化最終形成消化性潰瘍。DU患者胃酸分泌增加。
iii. 非甾體抗炎藥 長期攝入NSAID可誘發(fā)Peptic Ulcer，妨礙潰瘍愈合，增加潰瘍復發(fā)率和出血、穿孔等并發(fā)癥的發(fā)生率。由于攝入NSAID后接觸胃粘膜的時間較十二指腸長，因而于GU的關系更為密切。其機制主要為抑制前列腺素合成，削弱后者對胃十二指腸粘膜的保護作用。
iv. 遺傳因素參與
v. 胃十二指腸運動異常 部分DU患者的胃排空比正常人快，特別是液體排空。胃液體排空加快使十二指腸球部的酸負荷量增大，粘膜容易受損傷。部分GU患者存在胃運動障礙，表現為胃排空延遲和十二指腸－胃反流。前者使胃竇部張力增高，刺激胃竇部粘膜中的G細胞分泌促胃液素，進而增加胃酸分泌；后者主要由于胃竇－十二指腸運動協(xié)調和幽門括約肌功能障礙，反流的膽汁，胰液和卵磷脂對胃粘膜有損害作用。胃運動障礙可增加Hp感染機會和攝入HSAID對胃粘膜的損傷。
vi. 應激和心理因素 可通過迷走神經機制影響胃十二指腸分泌，運動和粘膜血流調控。
vii. 其他危險因素
1吸煙 2飲食(High salt) 3病毒感染（HSV-1）
二、 臨床表現
本病臨床表現不一，部分患者可無癥狀，或以出血，穿孔等并發(fā)癥做為首發(fā)癥狀。多數Peptic Ulcer有以下特點 ○1慢性過程呈反復發(fā)作，病史可達幾年甚至十幾年。 ○2發(fā)作呈周期性，與緩解期相互交替。緩解期長短不一，短的只是幾周或幾月，長的可達幾年。發(fā)作有季節(jié)性，多在秋冬和冬春之交發(fā)病，可因精神情緒不良或服用NSAID誘發(fā)�！�3發(fā)作時上腹痛呈節(jié)律性。
i. 癥狀 上腹痛為主要癥狀，可為鈍痛，灼痛，脹痛或劇痛，但也可僅有饑餓樣不適。典型者有輕度或者中度劍突下持續(xù)性疼痛，可被抗酸藥或進食所緩解。DU患者約有2/3疼痛呈節(jié)律性：早餐1-3小時開始出現上腹痛，如不服藥或進食要持續(xù)至午餐才可緩解。食后2-4小時后又痛，需進食來緩解；約半數有午夜痛，常被痛醒。GU也可發(fā)生規(guī)律性疼痛，但餐后出現較早，約1/2-1小時出現，自下次餐前自行小時。午夜痛也可發(fā)生，但不如DU多見。
ii. 體征 Peptic Ulcer活動時劍突下可有一固定而局限的壓痛點，緩解時無明顯體征。
iii. 特殊類型的Peptic Ulcer
1. 無癥狀性潰瘍 15%-35%的Peptic Ulcer可無任何癥狀
2. 老年人Peptic Ulcer 表現多不典型，疼痛多無規(guī)律，食欲不振，惡心，嘔吐，體重減輕，貧血癥狀較突出。老年人中位于胃體上部或高位的潰瘍以胃巨大潰瘍多見，需與胃癌鑒別
3. 復合性潰瘍 指胃和十二指腸同時發(fā)生的潰瘍。DU往往先于GU出現。復合性潰瘍幽門梗阻率較單獨的GU或DU高。
4. 幽門管潰瘍 病生與DU相似，胃酸一般增多。缺乏典型潰瘍的周期性和節(jié)律性疼痛，餐后上腹痛多見，對抗酸藥反應差，容易出現嘔吐或幽門梗阻，穿孔及出血等并發(fā)癥較多。
5. 球后潰瘍 發(fā)生于十二指腸球部以下的潰瘍，多發(fā)生于十二指腸乳頭的近端。多具有十二指腸球部潰瘍的特點，但夜間疼痛和背部放射疼痛更多見。對藥物反應差，容易并發(fā)出血。球后潰瘍超越十二指腸第二段常提示有促胃液瘤存在。
三、 診斷
病史+X線鋇餐檢查，內鏡檢查
 X線鋇餐檢查l 氣鋇雙重對比造影恩能夠更好地顯示粘膜像。潰瘍的X征象有直接和間接兩種：龕影是直接征象，對潰瘍診斷有確診價值。良性潰瘍凸出于胃十二指腸鋇劑輪廓之外，在其周圍常見一光滑環(huán)堤。間接征象包括局部壓痛，胃大彎痙攣性切跡，十二指腸球部激惹和球部畸形等，間接征象僅提示有潰瘍
l 胃鏡檢查和粘膜活檢 內鏡下Peptic Ulcer多呈圓形或卵圓形，偶爾也呈線狀，邊緣光滑，讀部充滿灰黃色或白色的滲出物，周圍粘膜可有充血，水腫，有時見皺襞向潰瘍集中。內鏡下潰瘍可分活動期(A)，愈合期(H)和瘢痕期(S)三個病期，其中每個病期又可分1和2兩個階段。

四、 鑒別診斷
1. 功能性消化不良 有消化不良的癥狀而無Ulcer及其他器質性疾病者，檢查完全正�；騼H有輕度胃炎。多見于年輕婦女。表現為餐后上腹飽脹，噯氣，反酸，惡心和食欲減退，癥狀酷似Peptic Ulcer。鑒別有賴于X線及胃鏡檢查
2. 慢性膽囊炎或膽石癥 疼痛于進食油膩有關，位于右上腹、并放射至背部，伴發(fā)熱，黃疸的典型癥狀易于和PU鑒別，對于癥狀不明顯者需借助B超或內鏡下逆行膽道造影檢查
3. 胃癌 GU與胃癌難以從癥狀上作出鑒別，必須依賴鋇餐檢查和內鏡檢查（取組織做病理檢查。惡性潰瘍X線鋇餐檢查示龕影位于胃腔之內，邊緣不整，龕影周圍胃壁強直，呈結節(jié)狀，向潰瘍聚集的皺襞有融合中斷現象；內鏡下惡性潰瘍形狀不規(guī)則，底凹凸不平，苔污穢，邊緣呈結節(jié)狀隆起。強調：○1 對于懷疑惡性潰瘍而一次活檢(-)者，必須在短期內復查胃鏡并再次活檢；○2 強力抑制胃酸分泌藥物治療后，潰瘍縮小或部分愈合不是判斷良、惡性潰瘍的可靠依據，對GU 患者要加強隨訪。
4. 促胃液素瘤 also called Zollinger-Ellison綜合征。是胰腺非β細胞瘤能分泌大量促胃液素者所致。腫瘤往往很�。�<1cm），生長緩慢，半數為惡性，大量促胃液素可刺激壁細胞增生，分泌大量胃酸，使上消化道經常處于高酸環(huán)境，導致胃，十二指腸球部和不典型部位(十二指腸降段，橫段，甚至空腸近端)發(fā)生多發(fā)性潰瘍。于常見PU鑒別主要是潰瘍發(fā)生于不典型部位，具難治性特點，有過高胃酸分泌及空腹血清促胃液素>200pg/ml,常>500pg/ml.

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