梗阻性黃疸－膽總管結(jié)石
［病例摘要］
男性，50歲，主因間歇發(fā)作性腹痛，黃疸，發(fā)熱 3個(gè)月而入院
患者3個(gè)月前無(wú)明顯誘因，餐后突然上腹痛，向后背、雙肩部放射，較劇烈，伴發(fā)燒38℃左右，次日發(fā)現(xiàn)鞏膜、皮膚黃染，于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院應(yīng)用抗生素及利膽藥物后，癥狀緩解。隨后2個(gè)月又有類似發(fā)作2次，仍行消炎，利膽、保肝治療，癥狀減輕。為求進(jìn)一步明確診斷和治療來(lái)我院。半年前因“慢性膽囊炎、膽囊結(jié)石”行膽囊切除術(shù)。無(wú)煙酒嗜好，無(wú)肝炎、結(jié)核病史
查體：一般情況好，發(fā)育營(yíng)養(yǎng)中等，神清，合作。鞏膜、皮膚黃染，淺表淋巴結(jié)無(wú)腫大， 頭頸心肺無(wú)異常。腹平軟，肝脾未觸及，無(wú)壓痛或反跳痛Murphy征(-),肝區(qū)無(wú)叩痛，移動(dòng)性濁音(-)，腸鳴音正常
實(shí)驗(yàn)室檢查：WBC5.0?109/L, BHb161g/L，尿膽紅素(-)， TBIL(總膽紅素)29.8μmol/L, (正常值1.7-20.00), DBIL(直接膽紅素)7.3μmol/L(正常值<6.00)；B超：肝臟大小形態(tài)正常，實(shí)質(zhì)回聲欠均勻，為脂肪肝之表現(xiàn)，膽總管內(nèi)徑約1.2cm，可疑擴(kuò)大，未見(jiàn)結(jié)石影，但未探及十二指腸后段及末端膽總管
［分析］
一、診斷及診斷依據(jù)(8分)
(一)診斷 梗阻性黃疸：膽總管結(jié)石
(二)診斷依據(jù)
1.間歇發(fā)作性腹痛，伴有黃疸、發(fā)燒
2.餐后發(fā)作上腹痛，向后背及肩部放射，為膽絞痛之表現(xiàn)
3.有膽囊結(jié)石病史
4.實(shí)驗(yàn)室檢查有輕度黃疸所見(jiàn)
5.B 超示膽總管可疑擴(kuò)大
二、鑒別診斷(5分)
1.內(nèi)科黃疸的病因，如肝細(xì)胞性、溶血性、藥物性黃疸
2.腫瘤：胰頭癌、壺腹周圍癌，以漸進(jìn)性無(wú)痛性黃為主
三、進(jìn)一步檢查(4分)
1.發(fā)作時(shí)重復(fù)血尿便常規(guī)及肝功、膽紅素檢查
2.影像學(xué)檢查：CT、鋇餐
3.必要時(shí)以ERCP或內(nèi)鏡超聲協(xié)助
四、治療原則(3分)
1.開(kāi)腹探查 總膽管切開(kāi)探查，引流
2.或EPT手術(shù)
備注：總膽管下端結(jié)石，經(jīng)ETP切開(kāi)取石
急性彌漫性腹膜炎: 急性胰腺炎
［病例摘要］
男性，50歲，驟發(fā)劇烈上腹痛，伴腹脹、惡心、嘔吐一天
患者于發(fā)病當(dāng)天無(wú)明顯誘因突然發(fā)作劇烈腹痛，初起時(shí)覺(jué)劍突下偏右呈發(fā)作性脹痛，腹痛迅速波及全腹部轉(zhuǎn)成持續(xù)性，刀割樣劇烈疼痛，并向后背放射，伴惡心、嘔吐，吐出胃內(nèi)容物。發(fā)病以來(lái)未曾排便及排氣，并且不敢翻身也不敢深呼吸，更不敢使腹部受壓。12小時(shí)前腹痛加重并出現(xiàn)煩燥不安，憋氣，伴體溫升高遂來(lái)急診。三年前查體，發(fā)現(xiàn)膽囊結(jié)石，從無(wú)癥狀，未予治療。既往無(wú)類似腹痛，無(wú)潰瘍病史。
查體：體溫38.9℃,BP110/80mmHg，P110次/分，R32次/分。急病容，右側(cè)臥位，全身皮膚及鞏膜可疑黃染，頭頸心肺(-)，全腹膨隆，伴明顯肌緊張及廣泛壓痛，反跳痛。肝脾觸診不滿意，肝濁音界在右第六肋間，移動(dòng)性濁音(±)，腸鳴音弱。醫(yī) 學(xué)全在線 gydjdsj.org.cn
輔助檢查：Hb96.1g/L, WBC18.9×109/L, AST 211U/L,BUN 9.9mmol/L, TBIL 30μmol/L, DBIL 12μmol/L, 血鈣1.75mmol/L。臥位腹平片示腸管充氣擴(kuò)張，腸間隙增寬。B超：肝回聲均勻，未發(fā)現(xiàn)異常病灶，膽囊7×3×2cm大小，壁厚0.4cm，內(nèi)有多發(fā)強(qiáng)光團(tuán)，回聲后有聲影，膽總管直徑0.9cm，胰腺形態(tài)失常，明顯腫大，尤其以胰頭、胰體明顯，胰周多量液性暗區(qū)，胰管增粗。
［分析］
一、診斷及診斷依據(jù)(8分)
(一)診斷
1.急性彌漫性腹膜炎: 急性胰腺炎
2. 膽囊炎、膽石癥
(二)診斷依據(jù)
1.急性上腹痛，向后腰背部放射，伴惡心嘔吐，發(fā)燒
2.全腹肌緊張，壓痛，反跳痛，有可疑腹水征
3.WBC 升高，血鈣下降
4.影像學(xué)檢查所見(jiàn)：B超、腹平片
二、鑒別診斷(5分)
1.消化道穿孔
2.急性膽囊炎
3.急性腸梗阻
三、進(jìn)一步檢查(4分)
1.血尿淀粉酶
2.腹腔穿刺，腹水常規(guī)及淀粉酶測(cè)定
3.腹部CT
四、治療原則(3分)
1.禁食，胃腸減壓
2.適當(dāng)應(yīng)用抗生素及生長(zhǎng)抑素類制劑
3.密切觀察病情，有感染征象時(shí)，可手術(shù)探查
備注：腹腔穿刺抽出多量血性液體，淀粉酶1240U/L，血淀粉酶2347U/L，尿淀粉酶960U/L
