執(zhí)業(yè)醫(yī)師實踐技能考試各站點學習要點病倒分析10

急性白血病

［病例摘要］
　　男性，35歲，發(fā)熱，伴全身酸痛半個月，加重伴出血傾向一周
半月前無明顯誘因發(fā)熱38.5℃，伴全身酸痛，輕度咳嗽，無痰，二便正常，血化驗異常(具體不詳)，給一般抗感冒藥治療無效，一周來病情加重，刷牙時牙齦出血。病后進食減少，睡眠差，體重無明顯變化。既往體健，無藥敏史。
查體：T38℃，P96次/分，R20次/分，Bp120/80mmHg,前胸和下肢皮膚有少許出血點，淺表淋巴結不大，鞏膜不黃，咽充血(+)，扁桃體不大，胸骨輕壓痛，心率96次/分，律齊，肺叩清，右下肺少許濕羅音，腹平軟，肝脾未及。醫(yī) 學 全 在線 gydjdsj.org.cn
化驗：Hb82g/L,網(wǎng)織紅細胞0.5%,WBC：5.4×109/L，原幼細胞20%，plt：29×109/L, 尿糞常規(guī)(-)。
［分析］
一、診斷及診斷依據(jù)(8分)
　(一)診斷
　　1.急性白血病
　　2.肺部感染
　(三) 診斷依據(jù)
　　1.急性白血病：急性發(fā)病，有發(fā)熱和出血表現(xiàn)；查體：皮膚出血點，胸骨壓痛(+)；化驗：Hb和plt減少，外周血片見到20%的原幼細胞
　　2.肺感染：咳嗽，發(fā)熱38℃；查體發(fā)現(xiàn)右下肺濕羅音
二、鑒別診斷(5分)
　　1.白血病類型鑒別
　　2.骨髓增生異常綜合征
三、進一步檢查(4分)
　　1.骨髓穿刺檢查及組化染色，必要時骨髓活檢
　　2.進行MIC分型檢查
　　3.胸片、痰細菌學檢查
　　4.腹部B超、肝腎功能
四、治療原則(3分)
　　1.化療：根據(jù)細胞類型選擇適當?shù)幕�療方�?BR>　　2.支持對癥治療：包括抗生素控制感染
　　3.有條件者完全緩解后進行骨髓移植

慢性再生障礙性貧血

［病例摘要］
　　男性，35歲，頭暈、乏力伴出血傾向半年，加重1周
半年前無誘因開始頭暈、乏力，間斷下肢皮膚出血點，刷牙出血，服過20多劑中藥不見好轉，1周來加重。病后無鼻出血和黑便，二便正常，進食好，無挑食和偏食，無醬油色尿，睡眠可，體重無變化。既往體健，無放射線和毒物接觸史，無藥敏史。
查體：T36℃，P100次/分，R20次/分，BP120/70mmHg，貧血貌，雙下肢散在出血點，淺表淋巴結未觸及，鞏膜不黃，舌乳頭正常，胸骨無壓痛，心肺無異常，肝脾未觸及，下肢不腫。
化驗：Hb 45g/L,RBC 1.5×1012/L,網(wǎng)織紅細胞0.1%,WBC 3.0×109/L, 分類：中性分葉30%，淋巴65%，單核5%，plt 35×109/L，中性粒細胞堿性磷酸酶(NAP)陽性率80%，積分 200分，血清鐵蛋白 210μg/L，血清鐵 170μg/dl, 總鐵結合力280μg/dl，尿常規(guī)(-),尿Rous試驗蔭性。
［分析］
一、診斷及診斷依據(jù)(8分)
　(一)診斷 全血細胞減少：慢性再生障礙性貧血可能性大
　(二)診斷依據(jù)
　　1.病史：半年多貧血癥狀和出血表現(xiàn)
　　2.體征：貧血貌，雙下肢出血點，肝脾不大
　　3.血象：三系減少，網(wǎng)織紅細胞減低，白細胞分類中淋巴細胞比例增高 1分
　　4.NAP陽性率和積分均高于正常，血清鐵蛋白和血清鐵增高，而總鐵結合力降低，尿Rous試驗蔭性
二、鑒別診斷(5分)
　　1.骨髓增生異常綜合征(MDS)
　　2.陣發(fā)性睡眠性血紅蛋白尿(PNH) 1分
　　3.急性白血病
　　4.巨幼細胞性貧血
三、進一步檢查(4分)
　　1.骨髓穿刺或活檢
　　2.骨髓干細胞培養(yǎng)
　　3.糖水試驗和Ham試驗以除外PNH 1分
　　4.肝腎功能以利于治療(肝功異常不能用雄性激素)
四、治療原則(3分)
　　1.對癥治療：如成分輸血，造血生長因子
　　2.針對發(fā)病機理給藥：①針對干細胞：雄性激素，輸臍帶血，有條件可考慮骨髓移植；②改善微循環(huán)：654-2，一葉秋堿，硝酸士的寧(選一種)；③抑制免疫：強的松，左旋咪唑 1.5分
　　3.中醫(yī)中藥:辯證施治

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