臨床醫(yī)師實踐技能考試各站點學習要點病倒分析11

 上消化道出血

［病例摘要］
　　男性，45歲，反復黑便三周，嘔血一天
三周前，自覺上腹部不適，偶有噯氣，反酸，口服甲氰咪胍有好轉(zhuǎn)，但發(fā)現(xiàn)大便色黑，次數(shù)大致同前，1-2次/天，仍成形，未予注意，一天前，進食辣椒及烤饅頭后，覺上腹不適，伴惡心，并有便意如廁，排出柏油便約600ml，并嘔鮮血約500ml，當即暈倒，家人急送我院，查Hb 48g/L，收入院。發(fā)病以來乏力明顯，睡眠、體重大致正常，無發(fā)熱。70年代在農(nóng)村插隊，79年發(fā)現(xiàn)HbsAg(+),有“胃潰瘍”史10年，常用制酸劑。否認高血壓、心臟病史，否認結(jié)核史，藥物過敏史。
查體：T37℃,P 120次/分，BP 90/70mmHg，重病容，皮膚蒼白，無出血點，面頰可見蜘蛛痣2個，淺表淋巴結(jié)不大，結(jié)膜蒼白，鞏膜可疑黃染，心界正常，心率120次/分，律齊，未聞雜音，肺無異常，腹飽滿，未見腹壁靜脈曲張，全腹無壓痛、肌緊張，肝臟未及，脾肋下10cm，并過正中線2cm，質(zhì)硬，肝濁音界第Ⅶ肋間，移動性濁音陽性，腸鳴音3-5次/分
［分析］
一、診斷及診斷依據(jù)(8分)
　(一)診斷
　　1.上消化道出血：
　　2.食管靜脈曲張破裂出血可能性大 
　　3.肝硬化門脈高壓、腹水
　(二)診斷依據(jù)
　　1.有乙肝病史及肝硬化體征（蜘蛛痣、脾大、腹水）
　　2.出血誘因明確，有嘔血、柏油樣便
　　3.腹部移動性濁音（+）
二、鑒別診斷(5分)
　　1.胃十二指腸潰瘍
　　2.胃癌
　　3.肝癌
　　4.膽道出血
三、進一步檢查(4分)
　　1.肝功能檢查，乙肝全套、AFP、血常規(guī)
　　2.影像學檢查：B 超、CT，緩解時可作食管造影
　　3.內(nèi)鏡檢查 
四、治療原則(3分)
　　1.禁食、輸血、輸液
　　2.三腔二囊管壓迫
　　3.經(jīng)內(nèi)鏡硬化劑注射及血管套扎術(shù)止血
　　4.賁門周圍血管離斷術(shù)
 
結(jié)腸癌

［病例摘要］
　　女性，49歲，大便次數(shù)增加、帶血3個月
3月前無明顯誘因，排便次數(shù)增多，3-6次/天,不成形，間斷帶暗紅色血跡。有中、下腹痛，無明顯腹脹及惡心嘔吐。無發(fā)熱，進食可。近來明顯乏力，體重下降約4kg。為進一步診治收入院。既往體健，家族中無類似疾病患者。
查體：T37.2℃,P78次/分，R18次/分，BP120/80mmHg一般狀況稍差，皮膚無黃染，結(jié)膜蒼白，淺表淋巴結(jié)未及腫大。心肺無明確病變。腹平坦，未見胃腸型及蠕動波，腹軟，無壓痛，無肌緊張，肝脾未及。右下腹似可及約4×8cm2質(zhì)韌包塊，可推動，邊界不清，移動性濁音(-)，腸鳴音大致正常，直腸指診未及異常。
輔助檢查：大便潛血(+), 血WBC4.6×109/:,Hb86g/L,入院后查血CEA42ng/mL。
［分析］
一、診斷及診斷依據(jù)(8分)
　(一)診斷 結(jié)腸癌
　(二)診斷依據(jù)
　　1.排便習慣改變，便次增加
　　2.暗紅色血便，便潛血(+)
　　3.右下腹腫塊
　　4.伴消瘦、乏力
二、鑒別診斷(5分)
　　1.炎癥性腸病
　　2.回盲部結(jié)核
　　3. 阿米巴痢疾
三、進一步檢查(4分)
　　1.鋇劑灌腸造影
　　2.結(jié)腸鏡檢
　　3.腹部B超
四、治療原則(3分)
　　1.病理證實后行根治性手術(shù)
　　2.輔助化療

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