臨床醫(yī)師實踐技能考試各站點學習要點病倒分析11

腎外傷

［病例摘要］
　　男性，42歲，右腰部外傷，肉眼血尿6小時
患者于6小時之前因蓋房，不慎從房上跌落，右腰部撞在地上一根木頭上，當即右腰腹疼痛劇烈，伴惡心，神志一度不清。傷后排尿一次，為全程肉眼血尿，伴有血塊。急送當?shù)蒯t(yī)院，經(jīng)輸液病情穩(wěn)定后轉(zhuǎn)入我院。平素體健，否認肝炎、結(jié)核病史，無藥物過敏史。
查體：T37.3℃, P 100次/分，BP 96/60mmHg。發(fā)育營養(yǎng)中等，神清合作，痛苦病容。鞏膜皮膚無黃染，頭顱心肺未見異常。腹部稍膨隆，上腹部壓痛、反跳痛，未捫及包塊，移動性濁音(-)，腸鳴音弱。右腰部大片皮下瘀斑，局部腫脹，右腰部觸痛明顯，膀胱區(qū)叩診實音，尿道口有血跡。
化驗：①WBC 10.2×109/L, HGB 98g/L, 尿常規(guī)：RBC滿視野，WBC 0-2個/高倍。②B超：右腎影增大，結(jié)構(gòu)不清,腎內(nèi)回聲失常,包膜不完整,腎周呈現(xiàn)大片環(huán)狀低回聲。③胸片正常
［分析］
一、診斷及診斷依據(jù)(8分)
　(一)診斷
　　1.腎外傷（右腎）
　　2.輕度腦震蕩
　(二)診斷依據(jù)
　　1.右腰部外傷史
　　2.右腰腹疼痛，血壓、血紅蛋白偏低，脈快
　　3.肉眼血尿，尿鏡檢紅細胞滿視野
　　4.受傷后神志一度不清
二、鑒別診斷(5分)
　　1.肝臟破裂：通過體檢，體征，B超檢查可排除
　　2.腸破裂：有明顯腹膜刺激癥狀及膈下游離氣體
三、進一步檢查( 4分)
　　1. 大劑量造影劑排泄尿路造影：可評價腎損傷程度與范圍，并了解對側(cè)腎功能情況
　　2.CT：可清晰顯示腎實質(zhì)損傷，尿外滲和血腫范圍
四、治療原則( 3分)
　　1.絕對臥床，觀察生命體征(BP，P、R，T等) 。經(jīng)積極治療后病情仍無改善，需急診手術(shù)探查
　　2.抗休克、抗感染及對癥處理 
　　3.注意腰部腫塊范圍有無增大，觀察每次排出尿液顏色深淺變化，定期檢測血紅蛋白和紅細胞容積
 
肝癌(原發(fā)性，肝細胞性)

［病例摘要］
　　男性，44歲，工人，右上腹疼半年，加重伴上腹部包塊一月
半年前無明顯誘因出現(xiàn)右上腹鈍痛，為持續(xù)性，有時向右肩背部放射，無惡心嘔吐，自服去痛片緩解。一月來，右上腹痛加重，服止痛藥效果不好，自覺右上腹飽滿，有包塊，伴腹脹、納差、惡心，在當?shù)蒯t(yī)院就診，B超顯示肝臟占位性病變。為進一步明確診治，轉(zhuǎn)我院�；颊甙l(fā)病來，無嘔吐、腹瀉，偶有發(fā)熱(體溫最高37.8℃)大小便正常，體重下降約5公斤。既往有乙型肝炎病史多年，否認疫區(qū)接觸史，無煙酒嗜好，無藥物過敏史，家族史中無遺傳性疾病及類似疾病史。
查體：T36.7℃、P78次/分，R18次/分，Bp110/70mmHg，發(fā)育正常，營養(yǎng)一般，神清合作，全身皮膚無黃染，鞏膜輕度黃染，雙鎖骨上窩未及腫大淋巴結(jié)，心肺(-)。腹平軟，右上腹飽滿，無腹壁靜脈曲張，右上腹壓痛，無肌緊張，肝臟腫大肋下5cm，邊緣鈍，質(zhì)韌，有觸痛，脾未及Mruphys sign(-),腹叩鼓音，無移動性濁音，肝上界叩診在第五肋間，肝區(qū)叩痛，聽診腸鳴音8次/分，肛門指診未及異常
輔助檢查：Hb 89g/L, WBC 5.6×109/L , ALT 84IU/L, AST 78IU/L, TBIL 30μmol/L, DBIL 10μmol/L, ALP 188IU/L, GGT 64IU/L, A-FP 880ng/ml, CEA 24mg/ml。B超：肝右葉實質(zhì)性占位性病變，8cm， 肝內(nèi)外膽管不擴張。
［分析］醫(yī) 學 全 在線 gydjdsj.org.cn
一、診斷及診斷依據(jù)(8分)
　(一)診斷 肝癌(原發(fā)性，肝細胞性)
　(二)診斷依據(jù)
　　1.右上腹痛逐月加重，伴納差，體重下降
　　2.乙型肝炎病史
　　3.鞏膜輕度黃染，TBIL上升，GGT上升，A-FP上升
　　4.B 超所見
二、鑒別診斷(5分)
　　1.轉(zhuǎn)移性肝癌
　　2.肝內(nèi)其它占位病變：血管瘤，腺瘤等
三、進一步檢查(4分)
　　1.上消化道造影，鋇灌腸檢查
　　2.CT
　　3.必要時行肝穿刺活檢
四、治療原則(3分)
　　1.手術(shù)
　　2.介入治療
　　3. 肝移植

[1] [2] [3] 下一頁