1.臨床表現(xiàn)
心絞痛是冠狀動脈供血不足引起的心肌急劇的、暫時的缺血與缺氧綜合征，是缺血性心臟病的主要癥狀。其臨床表現(xiàn)為急性發(fā)作時病人突然感到胸骨后部及 心前區(qū)陣發(fā)性壓迫性絞痛，常放射到左肩并沿左臂的屈肌而下傳。引起心絞痛的直接因素可能與心肌在缺血缺氧情況積聚過多的代謝產物，如乳酸、丙酮酸，以及類 似激肽樣多肽物質，刺激心肌植物神經傳入纖維末梢有關。
2.主要病因
心絞痛的主要原因是心臟的氧供需之間的失衡，可能由于耗氧量（主要決定因素為室壁張力、心率和心室收縮狀態(tài)）增加，或供氧量（主要決定因素為冠狀動脈流量，偶爾也受血液攜氧能力改變的影響）降低，或二者都存在。
3.分類
�。�1）勞累性心絞痛（穩(wěn)定型心絞痛）。由于冠狀動脈粥樣硬化造成冠狀動脈狹窄，當運動、精神緊張等情況氧耗量增加，而冠狀動脈流量不能成比例地增加所形成；
�。�2）變異型心絞痛。由于局部或擴散性發(fā)生冠狀動脈痙攣，降低氧供引起；
�。�3）不穩(wěn)定型心絞痛。當發(fā)作的頻率或嚴重程度增加，甚至在休息時也發(fā)生，則變?yōu)椴环�(wěn)定型心絞痛。此種病人大多數(shù)由于動脈粥樣斑塊破裂，使血小板黏附和聚集，降低冠狀動脈流量。
4.治療心絞痛藥物作用的發(fā)揮
（1）舒張冠狀血管，解除冠狀血管痙攣，或促進側支循環(huán)的形成而增加冠狀動脈的供血。
（2）舒張靜脈，減少回心血量，降低心臟前負荷，或（和）舒張外周小動脈，降低動脈血壓，減輕心臟后負荷，以降低室壁肌張力，減慢心率，抑制心肌收縮力，從而降低心肌對氧的需求。
�。�3）抗血小板、抗血栓形成。對變異型心絞痛，治療的目的是防止冠狀動脈痙攣。不穩(wěn)定型心絞痛最重要的是糾正冠狀動脈內栓塞傾向。
☆ ☆☆☆☆考點2：硝酸甘油
【藥代學】 從黏膜、肺、皮膚都可吸收。舌下給藥2～5min就可生效，3～10min作用達高峰，持續(xù)20～30min，吸收后迅速離開血液 并在各組織中分解。口服時在胃腸道易吸收，但肝臟首關消除明顯，生物利用度僅8%，故不宜口服給藥。還可通過皮膚吸收，藥物緩慢釋放，使之在肝失活前達靶 器官。30～60min起效，2%軟膏持續(xù)8～12小時。靜注時1～2min起效，維持3～5min.吸收后藥物在肝中可被谷胱甘肽和有機硝酸酯還原酶系 統(tǒng)代謝，代謝物二硝酸甘油擴張血管作用僅為硝酸甘油的1/10，t1/2約40min，硝酸甘油t1/2約3min.醫(yī)學全在線www.med126.com
【硝酸酯類舒張血管的作用機制】 硝酸酯類舒張血管平滑肌，目前認為它們可產生一氧化氮（NO），NO與鳥苷酸環(huán)化酶反應并激活，使細胞內 cGMP升高，進而激活依賴cGMP的蛋白激酶，降低胞漿中Ca2+濃度，使肌球蛋白輕鏈去磷酸化（肌球蛋白在收縮過程中以磷酸化形式起作用），產生舒張 血管平滑肌的作用。含硝基的血管擴張劑及有關藥物都可產生NO，并以此途徑發(fā)揮作用。
【藥理作用】 硝酸甘油的主要藥理作用是對血管平滑肌的直接松弛作用和改變心肌血液的分布。
1.擴張外周血管，改變血流動力學。硝酸甘油主要擴張全身的小靜脈和小動脈，使回心血量減少，降低心室容積及左心室舒張末期壓力，因而室壁張力降 低，耗氧量降低。另一方面有較小的擴張小動脈的作用，使外周阻力降低，平均血壓下降，減少左心室做功，也使耗氧量降低。
2.改變心肌血液的分布，有利于缺血區(qū)血液供應。此作用主要通過以下途徑實現(xiàn)：（1）硝酸甘油能擴張較大的冠狀動脈及供應缺血區(qū)的側支血管，使總 的冠狀動脈流量較多分配到缺血區(qū)，改善局部缺血。（2）明顯舒張較大的心外膜血管和狹窄的冠狀動脈以及側支血管，此作用在冠狀血管痙攣時更為明顯，而對阻 力血管作用較弱。用藥后使血液從輸送血管經側支血管流向缺血區(qū)，從而改善缺血區(qū)的血流供應。（3）使冠狀動脈血流重新分配。由于硝酸甘油降低左心室舒張末 期壓，舒張心外膜血管及側支血管，使血液易從心外膜區(qū)域流向心內膜下缺血區(qū)，從而增加缺血區(qū)的血流量。（4）硝酸甘油還能抑制血小板聚集，有利于冠心病的 治療。
對由于冠狀動脈痙攣引起的變異型心絞痛，硝酸甘油可舒張冠狀動脈，解除冠狀動脈痙攣，而呈現(xiàn)有益作用。
硝酸甘油除對血管平滑肌有舒張作用外，幾乎對所有平滑肌均有舒張作用，如支氣管、膽管、輸尿管和胃腸道。當這些平滑肌處于痙攣狀態(tài)時，其解痙作用尤為明顯，但作用時間短暫，實用意義不大。
【臨床應用】 硝酸甘油主要用于治療和預防各種類型心絞痛。舌下給藥能迅速緩解急性發(fā)作，是目前抗心絞痛藥中最有效的藥物�？捎闷溆透喾笥谛夭� 和背部，在給藥后1～3h能改善運動耐量，作用持續(xù)3～6h，可預防心絞痛發(fā)作。此外，也用于充血性心力衰竭及急性心肌梗死的治療，減輕心臟的前后負荷， 降低心肌耗氧量，及改善缺血區(qū)血流供應，縮小心肌梗死的范圍。
【不良反應】 由于硝酸甘油對血管的擴張作用，常見頭痛，是由于腦膜血管擴張所引起。易引起頭、面、頸皮膚發(fā)紅，直立性低血壓也較常見。劑量過 大時，可使血壓過度降低，以致交感神經興奮，心率加快和心收縮力加強，增加心肌耗氧量，加劇心絞痛。因此要注意控制劑量。劑量過大還可引起高鐵血紅蛋白血 癥，可靜脈注射亞甲藍對抗。低血壓、青光眼及顱內壓增高的患者禁用。
連續(xù)使用硝酸甘油易產生耐受性，并與其他硝酸酯類產生交叉耐受性。一般用藥2～3周可達高峰，但停藥1～2周又可迅速消失，重新建立起原來的敏感 性。硝酸甘油耐受性產生的機制尚未闡明，可能與鳥苷酸環(huán)化酶系統(tǒng)活性的改變，引起血管平滑肌細胞內巰基耗竭有關。采取調整給藥劑量，減少給藥頻率，以及間 歇給藥，可減少耐受性的產生。補充含巰基的藥物如加用卡托普利或加硫氨酸等，也可阻止耐受性的產生。