尿的生成過(guò)程包括腎小球?yàn)V過(guò)、腎小管和集合管的再吸收和分泌。利尿藥通過(guò)對(duì)腎小管的不同部位、不同環(huán)節(jié)的作用而發(fā)揮利尿作用。
1.腎小球的濾過(guò)
血液流經(jīng)腎小球時(shí)，低分子物質(zhì)和水經(jīng)腎小球?yàn)V過(guò)而形成原尿，原尿中99%的水、鈉被重吸收，僅1%左右成為終尿排出體外，因此增加腎小球?yàn)V過(guò)率的藥物對(duì)終尿的形成影響小，基本無(wú)利尿作用。但在腎濾過(guò)嚴(yán)重降低的病人，增加濾過(guò)率也能利尿。
2.腎小管和集合管的重吸收和分泌
�。�1）近曲小管。通過(guò)Na+，K+-ATP酶（Na+泵）轉(zhuǎn)運(yùn)和H+-Na+交換，原尿中65%～70%的Na+在近曲小管重吸收。其中H+來(lái)自碳酸水解，而碳酸由碳酸酐酶催化二氧化碳和水生成。碳酸酐酶抑制藥可通過(guò)減少H+生成而利尿，但較弱。
�。�2）髓襻升支粗段。原尿中約1/3的Na+在髓襻升支粗段重吸收。該段膜腔側(cè)存在著Na+-K+-2Cl-同向轉(zhuǎn)運(yùn)機(jī)制，可將管腔內(nèi)的Na+、 K+和Cl-同時(shí)轉(zhuǎn)運(yùn)至細(xì)胞內(nèi)。Na+再吸收入血，K+則返回管腔內(nèi)。此過(guò)程無(wú)水的重吸收，造成尿液稀釋，同時(shí)形成腎髓質(zhì)高滲、皮質(zhì)低滲的現(xiàn)象。當(dāng)?shù)蜐B尿 流經(jīng)處于高滲髓質(zhì)中的集合管時(shí)，在抗利尿激素的影響下，水被重吸收，使尿液濃縮。
（3）遠(yuǎn)曲小管和集合管。此段有5%～10%的Na+被重吸收。通過(guò)Na+-Cl-同向轉(zhuǎn)運(yùn)機(jī)制，將Na+、Cl-同向轉(zhuǎn)運(yùn)至細(xì)胞內(nèi)，其轉(zhuǎn)運(yùn)速率 較粗段為慢。此外，還存在H+-Na+交換和K+-Na+交換。遠(yuǎn)曲小管遠(yuǎn)端和集合管在抗利尿激素的作用下，對(duì)水的通透性增加，促進(jìn)水的重吸收，排出濃縮 的終尿。
☆ ☆考點(diǎn)2：常用利尿藥
不同作用部位的利尿藥，其作用強(qiáng)度有很大區(qū)別，按其作用強(qiáng)弱分為3類：
1.強(qiáng)效利尿藥
主要作用于髓襻升支粗段，干擾K+-Na+-2Cl-轉(zhuǎn)運(yùn)，產(chǎn)生強(qiáng)大利尿作用，也稱髓襻利尿藥。在尿量少且其他藥物無(wú)效的情況下，本類藥物也可能有效。常用藥物有呋塞米、依他尼酸、布美他尼等。
2.中效利尿藥
影響遠(yuǎn)曲小管近端的Na+-Cl-同向轉(zhuǎn)運(yùn)系統(tǒng)，藥效強(qiáng)度中等。主要的藥物為噻嗪類，有相似的化學(xué)結(jié)構(gòu)。
3.低效利尿藥
抑制遠(yuǎn)曲小管遠(yuǎn)端K+-Na+交換，如螺內(nèi)酯、氨苯蝶啶；或抑制碳酸酐酶，如乙酰唑胺和氯非那胺。