☆ ☆☆☆☆考點(diǎn)4：噻嗪類
噻嗪類利尿藥有相似的基本結(jié)構(gòu)，差別在部分取代基上，因此其利尿作用也相似，僅作用強(qiáng)度、起效速度和維持時(shí)間不同。典型藥物為氫氯噻嗪。
【藥動(dòng)學(xué)】 除氯噻嗪外，本類藥物脂溶性較高，口服吸收良好。吸收后部分與血漿蛋白結(jié)合，大部分以原形從腎排出。在腎臟有重吸收者，作用時(shí)間較長(zhǎng)。
【藥理作用】
1.利尿作用。利尿強(qiáng)度中等，同時(shí)伴有氯化鈉和K+的丟失。一般認(rèn)為噻嗪類主要作用于遠(yuǎn)曲小管近端，干擾Na+-Cl-轉(zhuǎn)運(yùn)系統(tǒng)，減少氯化鈉和水 的重吸收，使腎小管管腔滲透壓增高，水重吸收減少而利尿。此外，還有輕度碳酸酐酶抑制作用，通過(guò)抑制H+-Na+交換而利尿。當(dāng)H+-Na+交換受抑制 時(shí)，K+-Na+交換增加，可導(dǎo)致低血鉀。噻嗪類還可減少尿酸排泄，促進(jìn)Ca2+重吸收及促進(jìn)Mg2+排出。
2.降壓作用。較弱。因利尿引起血容量下降，同時(shí)又因排鈉較多，血管對(duì)兒茶酚胺的敏感性也降低而發(fā)揮降壓作用。
3.抗利尿作用。尿崩癥患者主要表現(xiàn)為煩渴、多飲、多尿，噻嗪類能明顯減輕病人的臨床癥狀，其確切機(jī)制尚不清楚。
【臨床應(yīng)用】
1.水腫。用于各類水腫，是輕、中度心性水腫的首選利尿藥。對(duì)腎性水腫的效果與腎功能損傷程度有關(guān)，損害輕則效果較好，對(duì)嚴(yán)重腎功能不全者療效較 差。本藥優(yōu)點(diǎn)為Na+、Cl-平衡排出，酸堿平衡紊亂發(fā)生率低。因可能引起腎小球?yàn)V過(guò)率下降，故腎功能不全者慎用。對(duì)肝性水腫與螺內(nèi)酯合用效果雖較好，但 易致血氨升高，有加重肝昏迷的危險(xiǎn)，應(yīng)慎用。
2.降血壓。治療輕、中度高血壓。
3.尿崩癥。治療輕型尿崩癥。
【不良反應(yīng)及禁忌證】
1.電解質(zhì)紊亂。毒性較小，長(zhǎng)期用藥可引起低血鈉、低血氯和低血鉀，其中低血鉀較常見(jiàn)，與丟鉀性藥物如強(qiáng)心苷、氫化可的松合用尤易發(fā)生，應(yīng)及時(shí)補(bǔ) 鉀或合用保鉀利尿藥。由于抑制碳酸酐酶，減少H+分泌，使NH3排出減少，引起血氨升高，故肝功能不全、肝硬化患者慎用，以防引起肝昏迷。
2.高尿酸血癥。噻嗪類與尿酸競(jìng)爭(zhēng)同一分泌機(jī)制，減少尿酸排出，引起高尿酸血癥，痛風(fēng)患者慎用。又因其降低腎小球?yàn)V過(guò)率，加重腎功能不全，故禁用于嚴(yán)重腎功能不全者。
3.升高血糖。抑制胰島素釋放和組織對(duì)葡萄糖的利用而升高血糖，糖尿病患者慎用。
4.其他。偶致過(guò)敏性皮疹、粒細(xì)胞及血小板減少等。
☆ ☆☆☆考點(diǎn)5：氨苯蝶啶（三氨蝶呤）和阿米洛利（氨氯吡咪）
【藥理作用】 氨苯蝶啶和阿米洛利主要作用于遠(yuǎn)曲小管遠(yuǎn)端和集合管，直接抑制選擇性鈉通道，減少Na+的重吸收，抑制K+-Na+交換，使Na+排出增加而利尿，同時(shí)伴有血鉀升高。單用療效較差，常與噻嗪類合用。
【臨床應(yīng)用】 可用于治療心力衰竭、肝硬化，和慢性腎炎等引起的頑固性水腫或腹水，亦可用于對(duì)氫氯噻嗪或螺內(nèi)酯無(wú)效的病例。
【不良反應(yīng)】 有高血鉀和消化道癥狀。氨苯蝶啶還可抑制二氫葉酸還原酶，引起葉酸缺乏，肝硬化病人服用此藥可發(fā)生巨幼紅細(xì)胞性貧血。
【禁忌證】 嚴(yán)重腎功能不全者及血鉀偏高者禁用。
☆ ☆☆☆考點(diǎn)6：螺內(nèi)酯（安體舒通）
【藥理作用】 螺內(nèi)酯與醛固酮受體有很強(qiáng)的親和力，能與受體結(jié)合，但無(wú)內(nèi)在活性，故競(jìng)爭(zhēng)性拮抗醛固酮的作用，使遠(yuǎn)曲小管后部和集合管的Na+- K+反向交換減少，尿中Na+、Cl-排出增加，而K+重吸收，故又稱保鉀利尿藥。其利尿作用與體內(nèi)醛固酮水平有關(guān)，作用弱而緩慢，長(zhǎng)期使用后效果可能減 弱。醫(yī)學(xué)全在線www.med126.com
【臨床應(yīng)用】 主要用于有醛固酮升高的頑固性水腫，如充血性心力衰竭、肝硬化腹水及腎病綜合征。因作用弱，常與其他利尿藥合用。
【不良反應(yīng)】 久用易致高血鉀癥，腎功能不良時(shí)更易發(fā)生，出現(xiàn)嗜睡、頭痛等，此外還可引起多毛癥、男性乳房女性化等，停藥后可迅速恢復(fù)正常。
【禁忌證】 嚴(yán)重腎功能不全者、高血鉀者禁用。 服用螺內(nèi)酯時(shí)，應(yīng)停止口服鉀鹽。
☆ ☆☆☆考點(diǎn)7：乙酰唑胺（醋唑磺胺）和雙氯非那胺（雙氯磺酰胺）
【藥理作用】 乙酰唑胺和雙氯非那胺兩藥主要通過(guò)抑制近曲小管碳酸酐酶而產(chǎn)生弱的利尿作用。雙氯非那胺較乙酰唑胺作用緩慢、持久。
【臨床應(yīng)用】 主要用于降低眼內(nèi)壓，治療青光眼而不作利尿藥用。雙氯非那胺尤適用于對(duì)乙酰唑胺有耐藥性的患者。
【不良反應(yīng)】 長(zhǎng)期服用，可引起低鉀血癥。其他不良反應(yīng)還有眩暈、厭食、惡心、嗜睡、手足麻木感等。
【禁忌證】 肝腎功能不全者慎用。