麻醉(Anesthesia)

二.硬膜外阻滯麻醉（Epidural Anesthesia）

（一）目的要求：了解硬膜外神經(jīng)阻滯術(shù)的操作方法、注意事項和不同部位的手術(shù)選用不同穿刺點。

（二）用具：18號硬膜外穿刺針1個、無菌杯2個、16號和7號注射針頭各1個，5ml和20ml注射器各1個、硬膜外導(dǎo)管1根、小紗布7～8塊，消毒鉗1把、毛細(xì)玻璃管1個。

（三）操作方法

1.病人取側(cè)臥位，將病人背部與手術(shù)床邊緣靠齊，與床位垂直。腰部彎曲，兩臂抱膝，頭向前曲。

2.選擇穿刺點：胸壁手術(shù)穿刺點為T2-3、上腹部手術(shù)穿刺點為T8-9、中腹部手術(shù)穿刺點為T10-11、盆腔或下肢手術(shù)穿刺點為L3-4或L4-5。

3.常規(guī)消毒皮膚，在已選擇的穿刺點作皮丘及局部浸潤麻醉。用16號粗針刺破皮膚和韌帶后，用硬膜外穿刺針沿針眼穿刺。經(jīng)過棘間韌帶后，將針芯抽出，接注射器測試負(fù)壓（圖4）。

圖4 硬膜外穿刺過程中測試負(fù)壓

圖5 1 硬膜外穿刺針抵達(dá)黃韌帶；2硬膜外針到硬膜外腔，負(fù)壓消失

4.過黃韌帶時阻力突然消失，玻璃管內(nèi)的水柱被“吸入”的現(xiàn)象（圖5穿刺針進入硬膜外腔時，水被吸入），用注射器注入少量的空氣和生理鹽水無阻力�；爻闊o腦脊液，證明在硬膜外腔內(nèi)。

5.外導(dǎo)管沿硬膜外針孔置入硬膜外腔，導(dǎo)管在硬膜外腔內(nèi)一般保留３～５cm。退出穿刺針，固定好硬膜外導(dǎo)管（圖6 插入導(dǎo)管和固定導(dǎo)管）。 經(jīng)硬膜外導(dǎo)管分次給藥，麻醉作用可持續(xù)維持。

三.蛛網(wǎng)膜下腔聯(lián)合硬膜外麻醉（Epidural Anesthesia combined with Spinal Anesthesia，ESA）

（一）目的要求：了解蛛網(wǎng)膜下腔聯(lián)合硬膜外麻醉的操作方法及注意事項。

（二）用具：26G脊椎穿刺針和18號硬膜外穿刺針各一根，硬膜外導(dǎo)管1根。16號和7號注射針頭各1個、5ml、2ml和20ml注射器各一個，藥杯2個，無菌孔巾1條，小紗布7～8塊，消毒鉗1把。無菌杯2個，毛細(xì)玻璃管1個。

（三）操作方法 醫(yī)學(xué)全在線www.med126.cn

1.人取側(cè)臥位，將病人背部與手術(shù)床邊緣靠齊，與床位垂直。腰部彎曲，兩臂抱膝，頭向前曲。

2.定點：兩髂嵴連線與脊柱中線的交叉為第四腰椎棘突或第3-4腰椎間隙。一般選擇腰椎2-5間隙穿刺。（圖4）

3.常規(guī)消毒皮膚，在已選擇的穿刺點作皮丘及局部浸潤麻醉。用16號粗針刺破皮膚和韌帶后，用硬膜外穿刺針沿針眼穿刺。經(jīng)過棘間韌帶后，將針芯抽出，針尾接上副壓玻璃管。

4.穿過黃韌帶時阻力突然消失，玻璃管內(nèi)的水柱被“吸入”的現(xiàn)象（圖5），用注射器注入少量的空氣和生理鹽水無阻力。回抽無腦脊液，證明在硬膜外腔內(nèi)。

5.將26G脊椎穿刺針沿硬膜外針孔置入，穿破蛛網(wǎng)膜后阻力突然消失，表示針頭已進入蛛網(wǎng)膜下腔。將針芯拔出，有清亮的腦脊液流出，表示穿刺成功。

6.將腰麻藥物（1%地卡因1ml或0.75%布比卡因1.5ml、10%葡萄糖1ml、3～5%麻黃素1ml）注入蛛網(wǎng)膜下腔后，拔出脊椎穿刺針。

7.將硬膜外導(dǎo)管沿硬膜外針孔置入硬膜外腔，導(dǎo)管在硬膜外腔內(nèi)一般保留３～５cm。退出穿刺針，固定好硬膜外導(dǎo)管。經(jīng)硬膜外導(dǎo)管分次給藥，麻醉作用可持續(xù)維持。

（四）注意事項

1.刺時如有血流出，應(yīng)另換穿刺間隙，或只作硬膜外麻醉。

2.血壓下降、惡心、嘔吐者可靜脈注射麻黃素，并加快輸液速度。

3.密切觀察病人的呼吸以及神志的變化。

4.術(shù)中要多次測定麻醉平面，硬膜外注藥量應(yīng)比單純硬膜外麻醉少。

5.穿刺中一定要嚴(yán)格遵守?zé)o菌操作原則。

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