內(nèi)科主治醫(yī)師《答疑周刊》2018年第2期
問題索引：
一、【問題】支氣管哮喘的概念？
二、【問題】支氣管哮喘的病因、發(fā)病機制？
三、【問題】支氣管哮喘的臨床表現(xiàn)？
四、【問題】支氣管哮喘的實驗室及其他檢查？
五、【問題】支氣管哮喘的診斷與鑒別診斷？
六、【問題】支氣管哮喘的并發(fā)癥？
具體解答：
一、【問題】支氣管哮喘的概念？
【解答】概念
支氣管哮喘簡稱哮喘，是由多種細胞（如嗜酸性粒細胞、肥大細胞、T淋巴細胞、中性粒細胞、平滑肌細胞、氣道上皮細胞等)和細胞組分參與的氣道慢性炎癥性疾病。主要特征包括氣 道慢性炎癥，氣道對多種刺激因素呈現(xiàn)的高反應性，廣泛多變的可逆性氣流受限以及隨病程延長而導致的一系列氣道結構的改變，即氣道重構。臨床表現(xiàn)為反復發(fā)作的喘息、氣急、胸悶或咳嗽等癥狀，常在夜間及凌晨發(fā)作或加重，多數(shù)患者可自行緩解或經(jīng)治療后緩解。
二、【問題】支氣管哮喘的病因、發(fā)病機制？
【解答】病因、發(fā)病機制
（一)病因 哮喘是具有多基因遺傳傾向的疾病，并受環(huán)境因素的影響較大。環(huán)境因素包括變應原性因素，如室內(nèi)變應原、室外變應原、職業(yè)性變應原、食物、藥物（阿司匹林、抗生素)和非變應原性因素，如大氣污染、吸煙、運動、肥胖等。
（二)發(fā)病機制 尚未完全闡明，目前可概括為氣道免疫-炎癥機制、神經(jīng)調(diào)節(jié)機制及其相 互作用。
1.氣道免疫-炎癥機制
（1)氣道炎癥形成機制：氣道慢性炎癥反應是由多種炎癥細胞、炎癥介質和細胞因子共同參與、相互作用的結果。根據(jù)變應原吸入后哮喘發(fā)生的時間，可分為早發(fā)型哮喘反應、遲發(fā)型哮喘反應和雙相型哮喘反應。
（2)氣道高反應性（AHR)：是指氣道對各種刺激因子呈現(xiàn)的高度敏感狀態(tài)，表現(xiàn)為患者 接觸這些刺激因子時氣道出現(xiàn)過強或過早的收縮反應。是哮喘的基本特征，氣道慢性炎癥是導致AHR的重要機制之一，AHR常有家族傾向，受遺傳因素的影響。
（3)氣道重構：哮喘的重要病理特征。氣道重構使哮喘患者對吸入激素的敏感性降低，出現(xiàn)不可逆氣流受限以及持續(xù)存在的AHR。氣道重構的發(fā)生主要與持續(xù)存在的氣道炎癥和反 復的氣道上皮損傷/修復有關。
2.神經(jīng)調(diào)節(jié)機制 是哮喘發(fā)病的重要環(huán)節(jié)之一。支氣管受復雜的自主神經(jīng)支配，哮喘與 β腎上腺素受體低下和迷走神經(jīng)張力亢進有關。
三、【問題】支氣管哮喘的臨床表現(xiàn)？
【解答】臨床表現(xiàn)
（一)癥狀 發(fā)作性伴有哮鳴音的呼氣性呼吸困難，發(fā)作性胸悶、氣短或咳嗽。有些青少 年表現(xiàn)為運動后出現(xiàn)胸悶和呼吸困難（運動性哮喘)。部分患者以咳嗽為主要表現(xiàn)咳嗽變異性哮喘（CVA)。以胸悶為唯一癥狀的不典型哮喘稱為胸悶變異性哮喘（CTVA)。
（二)體征 發(fā)作時典型的體征是雙肺可聞及廣泛的哮鳴音，呼氣音延長。非常嚴重的哮喘發(fā)作，哮鳴音反而減弱，甚至完全消失，表現(xiàn)為“沉默肺”，是病情危重的表現(xiàn)。非發(fā)作期體檢可無異常發(fā)現(xiàn)。
四、【問題】支氣管哮喘的實驗室及其他檢查？
【解答】實驗室及其他檢查
（一)痰液檢查 見較多嗜酸性粒細胞。
（二)肺功能檢查 發(fā)作時呈阻塞性通氣功能障礙，F(xiàn)VC正�；蛳陆�，F(xiàn)EV^FEV!/ FVC％以及PEF均下降；殘氣量及殘氣量與肺總量比值增加。支氣管激發(fā)試驗陽性，支氣管 舒張試驗陽性。
（三)胸部X線/CT檢查 X線可見兩肺透亮度增加，呈過度通氣狀態(tài)，緩解期無明顯異 常。胸部CT部分患者見支氣管壁增厚、黏液阻塞。
（四)特異性變應原檢測 外周血變應原特異性IgE增高，體內(nèi)變應原試驗包括皮膚變應 原試驗和吸入變應原試驗。
（五)動脈血氣分析 發(fā)作時出現(xiàn)缺氧，PaC02下降，pH上升，若病情進一步惡化，可同時出現(xiàn)缺氧和CCV滯留，當PaCO2較前增高，即使在正常范圍內(nèi)也要警惕嚴重氣道阻塞的發(fā)生。
五、【問題】支氣管哮喘的診斷與鑒別診斷？
【解答】診斷與鑒別診斷
（一)診斷標準
1.反復發(fā)作喘息、氣急、胸悶或咳嗽，多與接觸變應原、冷空氣、物理、化學性刺激、病毒性 上呼吸道感染、運動等有關。
2.發(fā)作時在雙肺可聞及散在或彌漫性、以呼氣相為主的哮鳴音，呼氣相延長。
3.上述癥狀可經(jīng)平喘藥物治療后緩解或自行緩解。
4.除外其他疾病所引起的喘息、氣急、胸悶或咳嗽。
5.臨床表現(xiàn)不典型者應有下列三項中至少一項陽性：①支氣管激發(fā)試驗或運動試驗陽 性；②支氣管舒張試驗陽性；③晝夜PEF變異率＞20％。
符合1～4條或4、5條者，可以診斷為哮喘。
（二)哮喘的分期及控制水平分級 哮喘可分為急性發(fā)作期、非急性發(fā)作期。
1.急性發(fā)作期 指喘息、氣急、胸悶或咳嗽等癥狀突然發(fā)生或癥狀加重，伴呼氣流量降 低，常因接觸變應原等刺激物或治療不當所致。急性發(fā)作時嚴重程度可分為輕度、中度、重度 和危重4級。
2.非急性發(fā)作期 亦稱慢性持續(xù)期，指患者雖然沒有哮喘急性發(fā)作，但在相當長的時間 內(nèi)仍有不同頻度和不同程度的喘息、咳嗽、胸悶等癥狀，可伴肺通氣功能下降。
（三)鑒別診斷
1.左心衰竭引起的呼吸困難 過去稱心源性哮喘，多有高血壓、心臟病等病史和體征，咳 出粉紅色泡沫痰，兩肺可聞及廣泛的濕啰音和哮鳴音，左心界擴大，可聞及奔馬律。X線檢查見心臟增大、肺淤血征。若難以鑒別，可霧化吸入β2受體激動劑或靜脈注射氨茶堿。忌用腎上腺素或嗎啡。
2.COPD 多見中老年人，有慢性咳嗽史，部分患者喘息長年存在，可間斷加重，有肺氣腫 體征和濕啰音�？珊喜⑾�。
3.上氣道阻塞 中央型支氣管肺癌、氣管支氣管結核、復發(fā)性多軟骨炎等氣道疾病，根據(jù) 病史，特別是出現(xiàn)吸氣性呼吸困難，痰細胞學或細菌學檢查，胸部影像、支氣管鏡檢查，�？擅� 確診斷。
4.變態(tài)反應性支氣管肺曲菌病（ABPA) 痰嗜酸性粒細胞數(shù)增加，痰鏡檢或培養(yǎng)可查及曲菌。胸部X線呈游走性或固定性浸潤病灶，CT顯示近端支氣管呈囊狀或柱狀擴張。曲菌 抗原皮膚試驗呈雙相反應，曲菌抗原特異性沉淀抗體陽性，血清總IgE顯著升高。
六、【問題】支氣管哮喘的并發(fā)癥？
【解答】并發(fā)癥
氣胸、縱隔氣腫、肺不張；長期反復發(fā)作或感染可致慢性并發(fā)癥，如慢阻肺、支氣管擴張和 肺源性心臟病。
中國衛(wèi)生人才網(wǎng)：中國衛(wèi)生人才網(wǎng)2017成績查詢|中國衛(wèi)生人才網(wǎng)報名入口|2017合格分數(shù)線
