外科學(xué)主治醫(yī)師《答疑周刊》2014年第14期
1.高滲性缺水的主要表現(xiàn)有
A.口渴、舌燥
B.體溫升高
C.尿少，比重高
D.血濃縮
E.血鈉升高
【答案】ABCDE
【解析】高滲性缺水又稱原發(fā)性缺水。缺水多于缺鈉，血清鈉高于正常范圍，細(xì)胞外液呈高滲狀態(tài)。水和鈉同時(shí)喪失，但缺水多于缺鈉，故血清鈉高于正常范圍，細(xì)胞外液呈高滲狀態(tài)。當(dāng)缺水多于缺鈉時(shí)，細(xì)胞外液滲透壓增加，抗利尿激素分泌增多，腎小管對(duì)水的重吸收增加，尿量減少，比重高。醛固酮分泌增加，鈉和水的再吸收增加，以維持血容量。如繼續(xù)缺水，細(xì)胞外液滲透壓進(jìn)一步增高，細(xì)胞內(nèi)液移向細(xì)胞外，最終是細(xì)胞內(nèi)缺水的程度超過(guò)細(xì)胞外液缺水的程度。腦細(xì)胞缺水將引起腦功能障礙。
高滲性脫水進(jìn)一步發(fā)展血容量不能維持，血壓下降臨床上出現(xiàn)循環(huán)衰竭的癥狀。脫水嚴(yán)重時(shí)，從皮膚蒸發(fā)的水分減少體溫調(diào)節(jié)受影響，因而體溫升高，臨床稱之為脫水熱。由于細(xì)胞內(nèi)的水轉(zhuǎn)移到細(xì)胞外液，因此造成細(xì)胞脫水臨床上較明顯出現(xiàn)腦細(xì)胞脫水，及其所引起的中樞神經(jīng)功能障礙的表現(xiàn)此外，由于細(xì)胞脫水導(dǎo)致細(xì)胞代謝障礙，分解代謝加強(qiáng)而氧化不全結(jié)合代謝產(chǎn)物自腎排出減少，可出現(xiàn)氮質(zhì)血癥。
臨床表現(xiàn)：1.輕度缺水除口渴外，無(wú)其他癥狀。缺水量為體重的2%～4%.2.中度缺水極度口渴、乏力、尿少、尿比重高；唇干舌燥、皮膚彈性差、眼窩下陷，常出現(xiàn)煩躁。缺水量為體重的4%～6%.3.重度缺水除上述癥狀外，出現(xiàn)躁狂、幻覺、譫妄，甚至昏迷。缺水量超過(guò)體重的6%.
2.低血鉀時(shí)靜脈補(bǔ)充鉀鹽，下列哪些項(xiàng)目是正確的
A.嚴(yán)重缺鉀時(shí)，每日可補(bǔ)充氯化鉀6～8g
B.氯化鉀的濃度不宜超過(guò)0.3%
C.滴速每分鐘不宜超過(guò)80滴
D.尿量充分時(shí)較為安全
E.必要時(shí)，可用10%KCl靜脈推注
【答案】ABD
【解析】（1)一般采用口服鉀，成人預(yù)防劑量為10%氯化鉀30～40ml/d（每g氯化鉀含鉀13.4mmol)。氯化鉀口服易有胃腸道反應(yīng)，可用枸櫞酸鉀為佳（1g枸櫞酸鉀含鉀4.5mmol)。
（2)靜脈輸注氯化鉀，在不能口服或缺鉀嚴(yán)重的病人使用。常用濃度為5%葡萄糖液1.0L中加入10%氯化鉀10～20ml，每g氯化鉀必須均勻滴注30～40min以上，不可靜脈推注。補(bǔ)鉀量視病情而定，作為預(yù)防，通常成人補(bǔ)充氯化鉀3～4g/d，作為治療，則為4～6g或更多。
（3)補(bǔ)鉀注意點(diǎn)：a.尿量必須在30ml/h以上時(shí)，方考慮補(bǔ)鉀，否則可引起血鉀過(guò)高。b.伴有酸中毒、血氯過(guò)高或肝功能損害者，可考慮應(yīng)用谷氨酸鉀，每支6.3g含鉀34mmol，可加入0.5L葡萄糖液內(nèi)靜滴。C.靜脈滴注的氯化鉀濃度太高可刺激靜脈引起疼痛，甚至靜脈痙攣和血栓形成。d.切忌滴注過(guò)快，血清鉀濃度突然增高可導(dǎo)致心搏驟停。e.K+進(jìn)入細(xì)胞內(nèi)的速度很慢，約15h才達(dá)到細(xì)胞內(nèi)、外平衡，而在細(xì)胞功能不全如缺氧、酸中毒等情況下，鉀的平衡時(shí)間更長(zhǎng)，約需1周或更長(zhǎng)，所以糾正缺鉀需歷時(shí)數(shù)日，勿操之過(guò)急或中途停止補(bǔ)給。f.缺鉀同時(shí)有低血鈣時(shí)，應(yīng)注意補(bǔ)鈣，因?yàn)榈脱}癥狀往往被低血鉀所掩蓋，低血鉀糾正后，可出現(xiàn)低血鈣性搐搦。g.短期內(nèi)大量補(bǔ)鉀或長(zhǎng)期補(bǔ)鉀時(shí)，需定期觀察，測(cè)定血清鉀及心電圖以免發(fā)生高血鉀。故B，D正確。
3.急性闌尾炎的并發(fā)癥不包括
A.腹腔膿腫
B.內(nèi)、外瘺形成
C.細(xì)菌性肝膿腫
D.粘連性腸梗阻
E.肝門靜脈炎
【答案】D
【解析】急性闌尾炎的并發(fā)癥
（1)腹腔膿腫：在闌尾周圍形成的膿腫為闌尾周圍膿腫。但也可在腹腔其他部位形成膿腫，常見部位有盆腔、膈下和腸間隙等處。臨床表現(xiàn)有麻痹性腸梗阻的腹脹癥狀，腹膜刺激征象，壓痛性包塊和全身感染中毒癥狀等。B型超聲檢查可協(xié)助診斷和定位。一經(jīng)診斷即應(yīng)及時(shí)手術(shù)切開引流。
（2)內(nèi)、外瘺形成：闌尾周圍膿腫如未及時(shí)引流，一部分病例膿腫可向小腸或大腸內(nèi)穿破，亦可向膀胱、陰道或腹壁穿破，形成各種內(nèi)瘺或外瘺；膿液可從瘺管排出。X線鋇劑檢查可協(xié)助了解瘺管的走行和范圍，有助于選擇擴(kuò)大引流或切除瘺管的治療方法醫(yī)學(xué).全在.線.提供。
（3)門靜脈炎：急性闌尾炎時(shí)闌尾靜脈中的感染性血栓，沿腸系膜上靜脈至門靜脈，導(dǎo)致門靜脈炎癥。臨床表現(xiàn)有肝腫大和壓痛、黃疸、畏寒、高熱等。如病情加重會(huì)產(chǎn)生感染性休克和敗血癥，治療延誤可發(fā)展為細(xì)菌性肝膿腫。
急性闌尾炎未經(jīng)及時(shí)治療時(shí)，在闌尾周圍形成的闌尾周圍膿腫最常見。表現(xiàn)為局限性的腹膜炎。
