2012年衛(wèi)生資格考試內(nèi)科主治醫(yī)師考點(diǎn)：腦損傷患者的營養(yǎng)支持。以下資料由醫(yī)學(xué)全在線收集整理。
腦損傷患者的營養(yǎng)支持包括：疾病及其營養(yǎng)代謝變化的特點(diǎn)，營養(yǎng)支持原則，營養(yǎng)支持的實(shí)施要點(diǎn)。
【疾病及其營養(yǎng)代謝變化的特點(diǎn)】
1.腦損傷可表現(xiàn)為急性病變?nèi)缒X外傷、腦血管意外或顱內(nèi)感染，或表現(xiàn)為慢性退行性病變?nèi)缗两鹕』?a class="channel_keylink" href="http://gydjdsj.org.cn/tcm/2009/20090113023655_77812.shtml" target="_blank">多發(fā)性硬化癥等。
2.急性腦損傷時(shí)，應(yīng)激造成的細(xì)胞因子和分解激素釋放以及使用糖皮質(zhì)激素等因素可導(dǎo)致高代謝和高分解代謝，使內(nèi)臟蛋白和骨骼肌大量喪失。而慢性腦神經(jīng)病變時(shí)是由于意識(shí)障礙或運(yùn)動(dòng)功能受損而導(dǎo)致攝入不足，兩者有本質(zhì)的差別。
3.不同類型的腦損傷和疾病的不同時(shí)期，病人的能量消耗差異巨大：未進(jìn)行鎮(zhèn)靜治療的腦外傷病人平均靜息代謝能量消耗可達(dá)預(yù)測值的140~200%，而腦死亡、巴比妥類藥物或神經(jīng)肌肉阻斷劑能降低能量消耗。因此，公式計(jì)算不能準(zhǔn)確反映能量需要，應(yīng)使用間接能量測定儀進(jìn)行監(jiān)測。
4.急性腦損傷病人氮的丟失量相當(dāng)于燒傷面積為20%~40%的病人，平均每天丟失氮20g左右。糖皮質(zhì)激素會(huì)加劇氮的丟失，丟失量與激素用量和使用時(shí)間有關(guān)。損傷早期(傷后7~10天)提高外源性氮的攝入并不能減少氮的丟失，病人往往需經(jīng)過2~3周方能達(dá)到正氮平衡。
【營養(yǎng)支持原則】
1.對中度和重度腦損傷病人應(yīng)盡早進(jìn)行營養(yǎng)支持，一般可在48小時(shí)之后開始。早期實(shí)施營養(yǎng)支持能夠減少住院天數(shù)，降低感染率和后遺癥發(fā)病率，提高存活率。
2.腸內(nèi)營養(yǎng)是腦損傷病人首選的營養(yǎng)支持方式，但胃排空障礙會(huì)影響腸內(nèi)營養(yǎng)的實(shí)施，有時(shí)需10~14天方達(dá)到滿意的營養(yǎng)需要量。醫(yī)學(xué)全在線搜集整理如果腸內(nèi)營養(yǎng)不能達(dá)到病人的營養(yǎng)需求量，或因某些原因禁忌使用腸內(nèi)營養(yǎng)，應(yīng)采用腸外營養(yǎng)進(jìn)行補(bǔ)充或進(jìn)行完全腸外營養(yǎng)支持。
3.將營養(yǎng)管放入小腸進(jìn)行腸內(nèi)營養(yǎng)支持能夠迅速達(dá)到充足的營養(yǎng)需要量，并且病人耐受好，可使氮潴留高、感染發(fā)生率低、ICU住院時(shí)間短。
【營養(yǎng)支持的實(shí)施要點(diǎn)】
1.腦損傷早期，中樞神經(jīng)系統(tǒng)受抑制，組織灌注不足，兒茶酚胺大量釋放，血糖和游離脂肪酸增高，此時(shí)給予營養(yǎng)支持不能為病人所利用。這—段約持續(xù)1~2天。
2.生命體征穩(wěn)定后，病人進(jìn)入高潮期，表現(xiàn)為高分解代謝，應(yīng)盡早開始營養(yǎng)支持。
3.如果病人能夠耐受腸內(nèi)營養(yǎng)，應(yīng)予首選。如果腸內(nèi)營養(yǎng)的劑量不能滿足病人總熱卡的需求，應(yīng)加用腸外營養(yǎng)補(bǔ)充其不足。胃腸道消化功能完整的病人可給予整蛋白飲食，咀嚼和吞咽功能完整的病人可給予口服飲食。
4.腦損傷病人常合并胃排空障礙，容易導(dǎo)致誤吸和吸入性肺炎。為避免上述并發(fā)癥，可通過X線輔助或內(nèi)鏡將喂養(yǎng)管置至空腸。醫(yī)學(xué)全在線搜集整理在胃減壓的同時(shí)經(jīng)鼻腸管(或空腸造口)給予腸內(nèi)營養(yǎng)并輔以胃腸動(dòng)力藥，能明顯提高腸內(nèi)營養(yǎng)的耐受性，減少誤吸和吸人性肺炎的發(fā)生率。
5.大腦退行性改變及腦血管意外多合并有吞咽困難、咀嚼無力及胃排空延遲等癥狀。對合并吞咽困難、有呼吸道疾患或需要較長時(shí)間營養(yǎng)支持的病人應(yīng)在內(nèi)鏡輔助下行胃造口術(shù)(PEG)或空腸造口術(shù)(PEJ)，實(shí)施腸內(nèi)營養(yǎng)支持。目前國內(nèi)已有成套系列產(chǎn)品。
6.液體過量可能引起腦水腫，應(yīng)適當(dāng)限制液體的攝入。使用腸內(nèi)營養(yǎng)的病人可選用高能量密度的腸內(nèi)營養(yǎng)制劑，使用腸外營養(yǎng)的病人可用高濃度的脂肪乳劑。由于應(yīng)激病人常合并有高糖血癥，因此在配制腸外營養(yǎng)時(shí)應(yīng)慎用高濃度葡萄糖。在選用腸內(nèi)營養(yǎng)時(shí)，使用含緩釋淀粉的腸內(nèi)營養(yǎng)制劑已證明可減輕高糖血癥的發(fā)生。
7.脫水和腸外營養(yǎng)同時(shí)使用可能擴(kuò)大腦損傷區(qū)周圍的水腫帶，使腦組織損害加重。因此對顱內(nèi)壓升高未得到控制的病人，應(yīng)慎用腸外營養(yǎng)。
8.皮質(zhì)類固醇激素有減輕腦水腫的作用。但能增加分解代謝率和感染率，使?fàn)I養(yǎng)狀況惡化，誘發(fā)消化道出血，因此不宜長期使用。
9.在腦損傷過程中常有缺鋅現(xiàn)象，低血鋅以及尿鋅丟失增加可能降低免疫功能，推遲腦損傷的康復(fù)，應(yīng)注意補(bǔ)鋅。
