內(nèi)科主治醫(yī)師考試復習指導—急性一氧化碳中毒

吸人過量的一氧化碳（CO）引起的機體損害稱為一氧化碳中毒，俗稱煤氣中毒。CO是無色、無味、無嗅的氣體，比重0．967，含碳物質(zhì)在氧氣不足情況下燃燒時可大量產(chǎn)生。空氣中的CO濃度達到12.5％時有爆炸的危險。

　　一、病因和發(fā)病機制★

　�。ㄒ唬┎∫�

　　1．生產(chǎn)中的CO中毒：如礦山采掘放炮、煤礦瓦斯爆炸、鋼鐵冶煉、化肥生產(chǎn)、制造甲醇、丙酮等都可產(chǎn)生大量的CO，通風防護不當吸入可致中毒。

　　2．生活中的CO中毒：如冬天燒煤或木炭取暖，燃燒不完全可產(chǎn)生CO，若煙囪堵塞倒煙、門窗緊閉、室內(nèi)通風不良，CO可彌漫室內(nèi)而導致中毒。

　�。ǘ�）發(fā)病機制

　　CO經(jīng)呼吸入肺后，通過肺泡壁彌散入血與血紅蛋白結(jié)合成碳氧血紅蛋白（Hb-CO）。由于CO與Hb的親和力比氧大300倍，而Hb-CO離解卻比正常Hb慢3600倍，因此血液中CO與氧競爭Hb時，大部分血紅蛋白成為Hb-CO.Hb-CO攜氧能力差，引起組織缺氧，而Hb-CO離解曲線左移，血氧不易釋放更加重組織缺氧。此外CO還可與細胞色素氧化酶的二價鐵結(jié)合，抑制組織細胞的呼吸過程和對氧的利用。由于中樞神經(jīng)系統(tǒng)對缺氧最敏感，故最先受累，嚴重者喪失意識，甚而死亡。

　　二、臨床表現(xiàn)★★

　　（一）急性中毒表現(xiàn)：急性一氧化碳中毒的輕重程度與血中Hb-CO含量成正比。當其含量達全血紅蛋白量的20％以上時開始出現(xiàn)癥狀，在50％以上時出現(xiàn)昏迷。按中毒程度可分為：

　　1．輕度中毒：血液Hb-CO含量在20％-30％，病人感到頭痛、頭暈、頭脹、眼花耳鳴、惡心嘔吐、心悸乏力。脫離現(xiàn)場呼吸新鮮空氣數(shù)小時可恢復。

　　2．中度中毒：血液Hb-CO含量在30％-40％，除上述癥狀加重外，還有嗜睡，甚至昏迷；面色潮紅、口唇櫻桃紅色。角膜、瞳孔及腱反射遲鈍�？捎泻粑�和血壓異常。如能及時正確治療，1-2天后可望恢復，不留后遺癥。

　　3．重度中毒：血液Hb-CO含量在50％以上。病人深昏迷，各種反射消失，大小便失禁，四肢厥冷、口唇青紫、瞳孔縮小、血壓下降、呼吸表淺或潮式呼吸。伴發(fā)很多合并癥：如腦水腫、肺水腫、休克、腎功能不全、水電解質(zhì)與酸堿平衡失調(diào)。偶還出現(xiàn)皮膚自主神經(jīng)營養(yǎng)障礙，如皮膚大水泡與相關(guān)營養(yǎng)性水腫。

　�。ǘ�）中毒后遲發(fā)表現(xiàn)：病人如能蘇醒，經(jīng)過數(shù)日至二個月可發(fā)生“急性一氧化碳中毒繼發(fā)癥”，主要是各種精神和神經(jīng)癥狀：醫(yī)學 全在.線提供www.med126.com

　　1．神經(jīng)衰弱；

　　2．精神癥狀有各種幻覺、木僵、憂郁、煩躁，并有進展為癡呆；

　　1．錐體外系損害如帕金森綜合征；

　　2．錐體系損害如癱瘓與各種病理反射；

　　3．大腦皮層灶性功能損害如失語、失明、癲癇等。

　　這些繼發(fā)癥的輕者仍可望在1-3年后得到不同程度恢復。

　　三、實驗室與輔助檢查★★

　�。ㄒ唬┭�液Hb-CO測定：可確診并判定病情與預后。

　　1．加減法：取病人血液數(shù)滴，用蒸餾水3-4ml稀釋后加入10％NaOH 1-2滴，混勻。如血液中Hb-CO濃度達到50％時呈淡紅色不變，為陽性反應；如呈棕綠色，為陰性反應。

　　2．分光鏡法 取血數(shù)滴加10ml蒸餾水，用分光鏡觀測CO的特殊吸收帶。

　�。ǘ�）EEG與頭部CT：觀察腦部變化，特異性不強。

　　四、診斷與鑒別診斷★★

　　通過現(xiàn)場 病史 體檢與實驗室檢查→作出診斷。偶需與腦血管病、糖尿病酮癥酸中毒及其他代謝或中毒性疾病引起的昏迷鑒別。醫(yī)學全在線www.med126.com

　　五、治療★★

　�。ㄒ唬┈F(xiàn)場急救

　　盡快搬離現(xiàn)場去通風良好地方呼吸新鮮空氣，輕者不需其他治療。重癥需轉(zhuǎn)醫(yī)院處置。如呼吸已停止應先口對口人工呼吸急救。

　�。ǘ�）糾正缺氧

　　重癥可給高濃度氧或含5％-7％C02的氧以加快CO解離，能用高壓氧倉更好，因可提高動脈血氧分壓使毛細血管內(nèi)氧更易彌散入細胞內(nèi)，快速糾正組織缺氧。必要時機械換氣及應用呼吸興奮劑。

　�。ㄈ�）防治腦水腫

　　重癥常有腦水腫，多在24-48小時達到高峰。應及時給20％甘露醇250ml快速靜脈滴入，每8或12小時一次。強利尿劑與腎上腺皮質(zhì)激素也有減輕腦水腫的作用，可酌情使用。

　�。ㄋ模┐龠M腦細胞功能恢復

　　常用的藥物如葡萄糖、維生素C、B6、B12、ATP、細胞色素C、輔酶A、γ-酪氨酸等。

　�。ㄎ澹┗杳缘奶幚�

　　按昏迷常規(guī)護理。急性期安置在監(jiān)護室，病人取臥位或側(cè)臥位，頭偏向一側(cè)，以便引流口內(nèi)分泌物，定時監(jiān)測生命體征，隨時進行搶救治療，采用床檔，定時作好病室清潔與消毒隔離工作。

　　六、預防

　　加強預防CO中毒宣傳。廠礦應嚴格執(zhí)行安全操作制度，車間空氣中CO最大容許濃度為30mg／m2。